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1、医疗质量提升年活动方案为进一步提升医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权 益，按照进一步改善医疗服务行动计划实施方案、关于做好 年度提升医疗质量相关工作的通知和关于进一步加强医疗安全 管理和风险防范工作的通知及省关于省医疗质量提升年活动方 案有关要求，结合实际，制定本方案。一、活动目标深入贯彻落实全国和全省卫生与健康大会精神，利用三年的时 间，努力提升医疗质量和水平，优化服务内涵，规范诊疗行为、落 实患者安全目标，推动医疗机构科学化、规范化、精细化管理，为 患者提供优质医疗服务，保障医疗安全，改善群众就医感受。2022年全面启动质量提升年活动，明确活动内容和工作要求， 着力在规范医疗工作和
2、健全完善管理制度上下功夫，依法依规推动 活动全面开展；2023年全面加强医疗质量内涵建设，突出问题导 向和短板意识，狠抓整改落实，使医疗质量和水平有明显提升； 2024年全面总结和考核验收，切实将行之有效的成功经验和做法 上升为制度措施，建立完善促进医疗质量和水平提升的长效机制， 进一步改善群众的就医感受。二、活动范围各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构，重点是二级以上 医院（含本级，下同）。三、活动内容和重点要求（一）认真贯彻落实医疗质量管理办法，强化落实医疗质 量控制工作。1. 宣传贯彻落实医疗质量管理办法。各级卫生计生行政部 门和医疗机构，要将学习宣传、贯彻落实医疗质量管理办法作 为2
3、022年重点工作，采取多种形式，开展不同层面的培训，使每 位医院管理者、医务人员全面掌握医疗质量管理办法的规定与 要求，并认真加以落实，为提升医疗质量管理工作奠定基础。2. 进一步规范执业行为。医疗机构及其医务人员依法依规开展 诊疗活动，严格遵守医疗质量安全核心、制度，做到合理检查、合理 用药、合理治疗。要按照国家及省关于医疗技术和手术管理有关规 定，加强医疗技术临床应用管理。3. 加大医院院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任 人。医院院长要减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医 院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保 证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重
4、点目标，组织开展经 常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。4. 加强室间质评工作，推进检查、检验结果互认。各医疗机构 和医疗质量控制部门，要将室间质评工作作为医疗质量控制的有力 抓手，特别是在病理、检验、影像、院感等重点专业予以实施，不 断扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高检查、检验同质化程度， 推动检查、检验结果互认工作。要将住院病历及病案首页的质量管 理与控制纳入重点质控目标，为推动信息化质量控制工作奠定基础。5. 加大重点部位，关键环节督查力度。医疗机构要以提高医疗 质量、保证医疗安全为重点，组织开展经常性专项检查，加强对产 房、新生儿室、手术室、门急诊、血液透析室、消毒供应室等
5、重点 部门、重点环节的安全风险管理工作，针对存在问题落实持续改进 措施。突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、 实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。充分发挥医疗机构内部 医疗质控网的作用，落实医疗质量定期检查考评制度。6. 加强医院感染管理。医疗机构要健全医院感染管理组织机构， 按规定配备专（兼）职人员开展工作。进一步规范消毒、灭菌、隔 离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制 度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染 性疾病科、产房、新生儿室、消毒供应中心等部门的医院感染管理 工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定 做
6、好传染病报告工作。7. 继续深入推进优质护理。进一步扩大优质护理服务覆盖面， 实现二级以上医疗机构优质护理服务全院覆盖。深化“以病人为中 心”的服务理念，落实责任制整体护理。持续改进护理服务质量。 建立完善护理质量控制和持续改进机制，运用科学方法不断改进临 床护理实践；明确护理质量控制关键指标，利用信息化手段，建立 定期监测、反馈制度，不断提高护理质量，保障患者安全。8. 有效落实公共卫生责任。积极开展传染病、慢性病和死因等 监测的报告，落实结核病、艾滋病等重大疾病和精神卫生服务等工 作。（二）加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理。9. 健全慢性病诊疗中心建设。依托省级慢性病诊疗中心，加强
7、 级分中心建设，全面落实以慢性病为主的9种疾病双向转诊制度。10. 畅通机制，无缝衔接。依托我省医师多点执业、对支援等 工作的实施，落实相关疾病入、出院和双向转诊标准，创新患者综 合管理分工协作机制；提升医疗机构门、急诊患者诊疗连续化程度。 创新对长期慢性病患者、复诊患者的门急诊服务工作机制，提高患 者疾病长期诊疗过程的连续化水平，改善患者就医感受。11. 规范医联体建设。各区域医联体、专业学科联合体要加快并 规范自身建设，进一步完善分工协作机制，做实医联体内资源共享、 信息互联互通。医联体牵头医院要认真落实“双下沉”。要不折不 扣完成派出专家及专家团队到基层开设专科专病门诊、手术带教、 临床
8、查房、学术讲座等工作任务，落实“人才下沉”；要进一步提 升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提 高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，向基层医疗卫生机构 提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、 远程培训等服务，积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式， 落实“资源下沉”。要通过指导和帮扶达到医联体内医疗质量、检 查、检验结果同质化，实现医联体内不分医疗机构级别，医学检验、 检查结果互认。要建立并完善考核机制，制定符合各方利益、兼顾 公平的激励机制，2022年卫计委将于第三季度对医联体工作情况 进行督导、评估，结果向通报。12. 加强急诊科建设。各级医疗
9、机构要认真执行卫生厅关于切 实加强医疗急救工作的若干意见及急诊科（室）建设标准和ICU 管理规范等有关规定，进一步加强急诊科建设，不断提高急诊科能 力，要切实做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备，急 诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。要加强对ICU的管 理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、 规范救治，提高急危重症患者抢救成功率。（三）进一步规范抗菌药物临床应用和门诊静脉输液管理。13. 严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。贯彻落实 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知精神，进一步加强抗菌药物临床应用综合管理。2022年底前，二级医院要巩 固已取
10、得成绩，做到管理不滑坡、指标不反弹。14. 切实作好处方点评工作。二级以上医疗机构要组织医学、药 学、临床微生物、医疗管理等多学科、多部门技术及管理人员对抗 菌药物处方（医嘱）实施专项抽查点评。重点点评感染性疾病科、 外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切手术和介入诊 疗病例。并将点评结果作为抗菌药物处方权授予和绩效考核的重要 依据。15. 开展临床用药监测监控工作。按照进一步改善医疗服务行动计划和医疗机构药事管理规定要求，加强合理用药管理， 保障医疗质量和医疗安全。建立临床用药监测、评价和超常预警工 作制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、 评估。要重点规范激素类药
11、物、抗肿瘤药物、中药注射剂、辅助用 药临床应用，对重点药品进行重点监控，加强临床使用干预，推行 个体化用药，降低患者用药损害。16. 加强医疗机构静脉输液管理，促进临床规范、合理用药。在 进一步推进分级诊疗制度，落实首诊在基层的前提下，普通门诊、 静脉输液逐步由基层医疗机构提供服务，有条件的二级医院要积极 探索停止门诊静脉输液。（四）强化临床路径管理。17. 落实临床路径管理各项要求。各级卫生计生行政部门和二级 以上医院全面落实关于实施有关病种临床路径的通知要求，严 格按照推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合，推进临床 路径管理与医疗服务费用调整相结合，推进临床路径管理与支付方 式改革相
12、结合，推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合的 要求，认真做好临床路径管理工作。18. 细化完善各病种临床路径及分路径。各医院要在相关病种临 床路径基础上，依据临床诊疗指南、临床技术操作规范、国家基本药物目录等规范性文件，进一步细化各病种临床路径 表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出 院标准。2022年，二级综合医院要开展临床路径管理工作，其中，二级 医院实施临床路径管理的病例数要达到出院病例数的70%。19. 不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，动态监测变异 率。各医院要加强对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制， 建立动态管理机制。加强对变异病例的管理，定
13、期组织对变异原因 进行分析、评估，分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善 临床路径管理持续改进体系，进一步降低变异率。对于符合进入临 床路径标准的病例，入组后完成率不得低于70%。20. 建立完善绩效考核机制，加强临床路径质量管理与控制。各 医院要定期对效率指标、医疗质量与安全指标、合理用药指标、卫 生经济指标等相关指标进行分析、考核，综合评价临床路径工作质 量，建立完善奖惩机制，科学引导医务人员积极开展临床路径管理 工作，提高工作质量。（五）进一步加强和规范高值医用耗材临床应用管理。21. 建立健全监督管理体系。将高值医用耗材临床合理应用情况 纳入院长、科主任年度综合目标考核。明确医疗机
14、构主要负责人是 高值医用耗材临床应用管理第一责任人，各临床科室主任为各科室 第一责任人。医疗机构要完善高值医用耗材临床应用管理工作制度、 监督管理机制，制定采购、使用、监管关键环节的工作流程。定期 开展高值医用耗材临床应用监测与评估。22. 严格高值医用耗材采购管理。公立医疗机构要严格执行国家 和省高值医用耗材集中采购有关规定，通过采购平台采购中标的高 值医用耗材。要根据国家耗材编码规则，逐步建立机构内高值医用 耗材统一标识码，加强二级库管理，完善入库、使用领用登记，保 证全过程信息可追溯性。禁止生产企业向临床科室直接配送高值医 用耗材。23. 规范临床应用管理。严格执行高值医用耗材临床应用审
15、批制 度。各级医师要认真执行疾病诊疗常规，严格手术指征和高值医用 耗材应用适应症，使用前与患者签署知情同意书，除紧急抢救 治疗外，要具体说明使用的产品名称、规格、型号、生产企业和金 额。并将使用的高值医用耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴 在住院病历和耗材使用登记单中。24. 建立高值医用耗材临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗 机构应向全院公示合理与不合理使用高值医用耗材的科室和医师 名单，对存在明显不合理使用情况的科室负责人进行诫勉谈话；各 级卫生计生行政部门应建立医疗机构高值医用耗材督查和通报制 度，对存在明显不合理使用情况的医疗机构，应对医疗机构第一责 任人进行诫勉谈话。25. 严肃
16、查处高值医用耗材不合理使用情况。卫生计生行政部门、 医疗机构要依法依规加大对高值医用耗材不合理应用的查处力度。 对于存在高值医用耗材临床不合理应用问题的医师、所在科室和医院给予相应处理，问题严重的，追究科室主任和医疗机构负责人责 任。（六）加强日间手术质量精细化管理。26. 加强管理，健全制度。各级卫生计生行政部门要指导辖区医 疗机构，不断加强日间手术质量精细化管理，保障患者健康权益。 加强日间手术质量安全管理，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全， 要建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质 量安全管理和评估工作机制。27. 制定技术标准。开展日间手术的医疗机构要制订并公示日间 手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应症范围、麻醉 方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。28. 加强日间手术围手术期管理。开展日
