甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南

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1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的 人群中，有5%的女性和 1%的男性有可触及的甲状腺结节。1996 年，美国甲状腺 学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南，在过去的十年间，又有很多 有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。为此,ATA 指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制 定了新版临床指南。甲状腺结节甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变，超声检查可将其与周围的甲 状腺组织区分开。有些可触及病变并没有相应的影像学异常，而另一些不可触及 的甲状腺结节则很容易在超声或

2、其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。不 可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。通常来讲,仅需对直 径1 cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑，或患 者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径1cm的结 节进行评估。发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴 结做详细检查(图 1)。一些相关病史，如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照 射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。 声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结 节可能为恶性。当甲状腺结节的直径1cm

3、时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH 低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节 (“温结节”)或无功能结节。功能性结节极少为恶性，因此，无需对这类结节作 细胞学评估。如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，该检查有助于 明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否50%，结 节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。即便TSH升高，也建议行FNA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中 结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高，这项 指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异

4、。血清降钙素是一项有意义的指标，常规检 测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者 的总体生存率。在未经刺激的情况下，血清降钙素100pg/ml,则提示可能存在 甲状腺髓样癌。FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上，FNA活检结果 可分为 4 类：无法确诊、恶性、不确定（或可疑新生物）和良性。无法确诊是指活 检结果不符合现有特定诊断标准，此时需在超声引导下再行活检。一些在反复活 检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊 为恶性。甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结 节的形态，如仅对“优势”结节

5、或最大的结节做针吸活检，则可能漏诊甲状腺癌。 如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供，则提示该结节可能 为恶性。即便甲状腺结节被诊断为良性，也需对患者进行随访，因为FNA的假阴 性率可达5%，这部分患者虽少，但不可忽视。良性结节的直径会越来越小，而 恶性结节则会增大，尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征， 但这是再行活组织检查的适应证。分化型甲状腺癌的初期治疗分化型甲状腺癌的根本治疗目的为：1. 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结。2. 降低与治疗和疾病相关的致残率。3. 对肿瘤进行精确分期。4. 便于在术后适当时机行 131I 放疗。5.

6、 便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况。6. 有利于将肿瘤的复发和转移危险控制在最低。经标准病理学检查可知，有 20%50%的分化型甲状腺癌（特别是乳头状癌）患 者有颈部淋巴结受累，即便原发肿瘤很小或局限在甲状腺内也会发生这种情况。 术后超声检查可在 20%31%的患者中检出颈部可疑淋巴结，手术方案也会因此而 改变。对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要。然而，与其他肿 瘤不同，存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对 131I 放疗敏感，因此，即便存在转移灶，也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿 瘤灶及其周边可能被累及的组织。甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术

7、、近全甲状腺切除术切除大部分 可见的甲状腺组织，仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织（约 1 g） 和甲状腺全切术 （ 切除所有可见的甲状腺组织 ） 。保留病变侧后部甲状腺组 织（1 g）的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。如有下列情况，建议行甲状腺近全或全切除术：肿瘤直径1 cm；肿瘤 对侧存在甲状腺结节；有局部或远端转移；患者有头颈部放疗史；患者一 级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大（ 45岁）的患者复发率较高，建议也采 用上述术式。有 20%90%的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有局部淋巴结转 移，其他型肿瘤患者的转移率则较低。行双侧中央（W区）淋巴结清扫术可提高患 者生存率并

8、降低淋巴结复发率。因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后 被确诊为恶性病变时,应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切 术，以确保完整切除病灶，并为1311放疗做好准备。美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联合会（UICC）TNM分期甲状腺癌的术后分期可用于：确定分化型甲状腺癌患者的个体预后；指 导术后辅助治疗，包括1311放疗和TSH抑制治疗，以减少患者的复发率和死亡 率；确定随访的时间和频率，对高危患者进行更密集的随访；有助于患者与 其医师更好地交流。AJCC/UICC基于TNM参数的分类系统适用于所有类型的肿瘤，也包括甲状腺 癌，因为其为描述肿瘤范围提供了有效便捷的方法

9、(表 1)。这种分类方案同时考 虑了许多可预测转归的因素，最有意义的预测因素即为存在远处转移、患者年龄 和肿瘤范围。表1.分化型甲状腺癌的TNM分期系统肿瘤直径W2 cm原发肿瘤T2 直径为24cm原发肿瘤直径4 cm，肿瘤局限在甲状腺内或有少量延 伸至甲状腺外肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外，并侵犯皮下软组织、喉、 a气管、食管或喉返神经T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管TX 原发肿瘤大小未知，但未延伸至甲状腺外无淋巴结转移 肿瘤转移至VI区气管前、气管旁和喉前(Delphian) 淋巴结N1b肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结NXM0M1MX分期I 期II期术中未评 估淋巴结

10、无远处转 移灶 有远处转 移灶 未评估远 处转移灶 患者年龄 45岁 任何T、N 和M0 任何T、N 和M1患者年龄$45岁T1，N0，M0T2，N0，M0IIIT3,N0,M0; T1,N1a,M0; T2,N1a,M0;期T3，N1a，M0WAT4a,N0,M0; T4a,N1a,M0; T1,N1b,M0;期WB期WC期T4b,任何 N,MO任何 T, 任何 N,M1T2,N1b,M0T3,N1b,M0; T4a,N1b,M0注：引于 AJCC 癌症分期手册第六版(2002 年)分化型甲状腺癌的长期随访对分化型甲状腺癌患者长期随访的目标就是对可能复发的患者进行密切监 测，以便尽早发现复发

11、病灶，早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。随 访的内容依患者病变持续存在或复发危险的大小各不相同。美国癌症联合委员会 (AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期虽可预测患者的死亡危险，但不能预测 肿瘤的复发危险。要评估患者预后并确定治疗方案，就要按复发危险程度将患者 分为3 个水平:低危患者：在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶，所有 肉眼可见的肿瘤均已被切除，肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或 侵袭血管。如果使用1311，那么在初次手术后进行全身放射碘扫描(RxWBS)时， 甲状腺床外无 131I 摄取。中危患者：在初次手术时，肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软

12、组织，或肿瘤有侵 犯性的病理表现或侵入血管。高危患者：在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入周边组织，肿瘤切除不完整、 有远处转移，或在甲状腺残余病灶清除术后行 131I 扫描时可见甲状腺床外有碘 摄取。在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中，同时具备下列所有条件者即为 无病状态：没有存在肿瘤的临床证据，没有存在肿瘤的影像学证据(在术后全身 扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时，甲状腺床以外均无碘摄取)，在 缺乏干扰性抗体的情况下，用 TSH 抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白 (Tg) 。检测血清Tg水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法，其对甲状腺癌具 有高度的敏感性和特异性，特别是在行甲

13、状腺全切术并去除残余病变后。停用甲 状腺激素或用重组型人促甲状腺激素(rhTSH)进行刺激后，该检测的敏感度最高。 在用甲状腺激素抑制TSH分泌期间检测Tg无法检出少量的残留肿瘤。当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时，诊断性RxWBS是最有用的 随访方法。在放射性碘治疗后， RxWBS 的敏感性有所降低，因此，临床没有残存 肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出Tg且颈部超声检查阴性的低危患者无需行 RxWBS。颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。有时 甚至在 TSH 刺激下尚未检测到血清 Tg 时，颈部超声已可检出转移灶。当前对甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。有研究表明

14、，甲状腺激素抑制治 疗可降低甲状腺癌患者长期随访期间大型临床不良事件的发生率，但用左旋甲状 腺素(LT4)抑制甲状腺的最佳程度尚不得而知。与TSH水平较高($1 mU/L)时相 比，持续抑制TSH(W0.05 mU/L)可使患者的无复发生存时间延长。在多变量分 析中，TSH的抑制程度是肿瘤复发的独立预测因素。而另一项大型研究表明，疾 病分期、患者年龄和1311治疗的情况均为疾病预后的独立预测因素，而TSH抑 制程度则不是。如在随访期间发现肿瘤转移灶， 131I 治疗通常无济于事。对侵入上呼吸道 和上消化道的肿瘤，建议选用手术治疗加辅助治疗1311和(或)体外照射放疗 (EBRT)。患者的转归决

15、定于，是否能完整地切除肿瘤灶并保留患者相关生理功 能，以及是否能从被浅表侵袭的气管或食管上剥离肿瘤。当肿瘤侵入气管的深层 组织(如直接侵入管腔)时，需行气管切除术或咽部食管切除术。对无法治愈的患 者应行创伤较小的治疗，给这样的患者使用气管支架或行气管切开术可改善他们 的生活质量。对有窒息或咯血症状的患者，可在根治手术或姑息治疗前行激光治 疗。尽管 131I 治疗对许多患者有显著疗效，但尚未确定其最佳治疗剂量。 131I 治疗的方法有3种：经验性固定剂量治疗；通过血液和身体的放射线耐受量 及特定量肿瘤的放射线耐受量上限确定治疗剂量；对有远处转移或其他特殊情 况（如肾功能衰竭），或确实需要 rhT

16、SH 刺激的患者，则应采用剂量滴定法。现尚 无研究比较过使用这些方法后的转归。在治疗甲状腺癌的过程中，放射性碘的使 用越来越广泛，医师们必须更好地理解使用放射性碘的长期危险，如该疗法对唾 液腺的影响，及其对患可治愈甲状腺癌的男性和女性的生殖系统产生的长期影 响，以及治疗后继发腮腺肿瘤、胃肠道肿瘤、膀胱肿瘤和结肠癌等疾病的危险。使用rhTSH不仅不能抑制转移灶，反而可能加速肿瘤转移灶的生长。在不损 害碘摄取功能的情况下，锂会抑制甲状腺释放碘，因此，可促使1311在正常甲 状腺组织和肿瘤细胞中残留。有研究发现，锂会使肿瘤转移灶中聚集的 131I 放 射剂量平均增加 2 倍，而原先这些肿瘤释放碘的速度较快。如果在未经刺激的情