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1、表 A.1 排污单位基本信息表单位名称生产经营场所地址行业类别法 定 代表人统一社会信用代码产品名称生产工艺生产规模环保投资环评批复文号（1）竣工环保验收文号排污许可证编号注：（1）列出环评批复文件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。表 A.2 生产设施运行管理信息表生产设施（设备）名称（1）编码生产设施型号主要生产设施（设备）规格参数（2）设计生产能力运行状态生产负荷产品产量原辅料参数名称设计值单位生产能力单位开始时间（3）结束时间（3）是否正常中间产品单位终产品单位名称种类用量单位有毒有害元素来源地成分占比注：（1）指主要生产设施（设备）名称，以钢铁为例，主要包括高炉、烧
2、结机、转炉等。（2）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位，以钢铁为例，高炉规格参数为高炉容积，设计值为 450，计量单位为立方米。（3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。表 A.3 燃料信息表名称（1）用量有毒有害元素（2）低位热值单位品质（3）一次能源（5）二次转化能源（5）燃煤燃油燃气其他燃料成分占比含硫量灰分挥发分其他（4）含硫量含碳量含氮量其他（4）硫化氢含量一氧化碳含量甲烷含量其他（4）相关物质含量消耗量单位消耗量单位百分比百分比百分比百分比百分比百分比百分比百分比百分比注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。（2） 有毒有害元素成分占比。（3）
3、 根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。（4） 指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。（5） 一次能源是指从市场购买的能源，包括燃料煤、焦炭、煤气、天然气、燃油等。二次转化能源指在生产过程中产生的可利用能源的消耗量及成分。表 A.4 废气污染治理设施运行管理信息表治理设施名称（1）编码治理设施型号主要治理设施规格参数（2）运行状态（3）污染物排放情况（4）排气筒高度排口温度压力排放时间副产物药剂情况参数名称设计值单位开始时间结束时间是否正常烟气量污染因子治理效率数据来源名称产生量名称添加时间添加量立方米/小时百分比米摄氏度千帕小时吨吨.注：（1）指主要治理设施名称，以除尘设施为例，主要包括袋
4、式除尘器、静电除尘器、旋风除尘器等。（2） 指设施的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位，以除尘器例，除尘效率，设计值为 90。（3） 开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。（4） 排放浓度、排放量填报频次为安装自动监测的按照本标准记录频次要求填报，未安装自动监测的按照手工监测频次填报。（5） 指该污染物所执行的相应污染物排放标准中规定的浓度限值。表 A.5 废水污染治理设施运行管理信息表治理设施名称（1）编码治理设施型号主要治理设施规格参数（2）运行状态（3）污染物排放情况污泥产生量处理方式药剂情况参数名称设计值单位开始时间结束时间是否正常出口流量污染因子治理效率数据来源排放去向
5、名称添加时间添加量立方米/日百分比吨.注：（1）指主要污染治理设施名称，例如物理化学处理（混凝、沉淀、除油等）、生物处理、深度处理（包括超滤、一级反渗透、二级反渗透、电渗析等）等。（2） 指设施的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位，例如化学需氧量去除效率，设计值为 90。（3） 开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。（4） 排放浓度、排放量填报频次为安装自动监测的按照本标准记录频次要求填报，未安装自动监测的按照手工监测频次填报。（5） 指该污染物所执行的相应污染物排放标准中规定的浓度限值。表 A.6 治理设施异常情况信息表治理设施名称编号非正常（停运）时刻恢复（启动）时刻污染物排
6、放情况事件原因是否报告应对措施污染物名称排放浓度排放量表 A.7 有组织废气（手工/在线监测）污染物监测原始结果表序号排放口编号监测日期监测时间出口进口标干烟气量氧含量二氧化硫颗粒物氮氧化物 其他内 容， 可补充标干烟气量氧含量二氧化硫颗粒物氮氧化物 其他内 容， 可补充立方米/小时监测结果折标值监测结果折标值监测结果折标值立方米/小时监测结果折标值监测结果折标值监测结果折标值注：（1）监测内容包括：自行监测指南中确定应当开展监测的废气污染因子，及其他需要监测的污染物；对于需要同步监测的烟气参数（排气量、温度、压力、湿度、氧含量等） 等，要同步记录。（2）可以只填出口，不填进口。表 A.8 无组织废气污染物监测原始结果表序号生产设施编号/ 无组织排放编号监测日期监测时间二氧化硫颗粒物氮氧化物监测结果折算值监测结果折算值监测结果折算值监测结果折算值注：监测内容包括：自行监测指南中确定应当开展监测的废气污染因子，及其他需要监测的污染物。表 A.9 废水监测仪器信息表排放口编码污染物手工监测采样方法及个数手工监测次数手工测定方法手工监仪器型号是否与许可一致备注表 A.10 废水污染物监测结果表序号排放口编号监测日期监测时间出口进口化学需氧量生化需氧量氨氮悬浮物化学需氧量生化需氧量氨氮悬浮物注：可以只填出口，不填进口。
