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1、XXX医院医疗风险防范及应急处理预案为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和 最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社 会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务 院颁布的医疗事故处理条例，制定医疗风险防范及应急 预案。我院各医疗及相关医技科室必须严格执行。 防范预 案一、总则1、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作 建立、完善并落实各项规章制度。2、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使 用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务处有权 根据临床急救需要进行调配。3、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、 临床医技之间、门诊与急诊之间、门
2、急诊与病房之间应相互 配合。4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不 同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行 为.5、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题.6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。7、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种 会诊。二、加强对下列重点病人的关注与沟通：1、低收入阶层的患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3、自费患者。4、在与医务人员接触中已有不满情绪者.5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6、本人对治疗期望值过高者。7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。8、发生院内感染者。9、病情复杂，可能发生纠纷
3、者。10、住院预交金不足者。11、已经产生医疗欠费者。12、需使用贵重自费药品或材料者。13、由于交通事故有可能推诿责任者。14、经他人介绍者。15、患者或家属具有一定医学知识者。16、艾滋病患者。三、常规要求1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问 和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病 人及家属，其它人员不得随意解释病情。2、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家 属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情 同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认 可。3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检 查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后
4、有重要指导意 义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴 性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。4、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。 严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用，只有 主任医师或科主任有权决定泰能与万古霉素的使用；禁止将 奎诺酮类药物用于18岁以下人群。5、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院 内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报 卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。6、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可 销毁。7、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保
5、证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化 验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除 外）。8、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救 药品及时到位。四、特殊要求1、无抽搐电休克治疗室必须严格按照诊疗常规，严格 掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知 义务。2、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申 报，批准后用于病人。3、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手 续。五、病历书写严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业 医师法、病历书写规范的要求进行书写，严禁涂改、伪 造、隐匿和销毁病历。（一）住院病历1、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定
6、及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及 时检查病历质量。2、科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行 病历质量负责。3、病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修通 知单，及时对病历进行完善。4、住院病历必须在24小时之内完成，首次病程必须在 8小时内完成。5、主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房， 并在病历中体现查房意见。6、急诊病人入院3天之内、门诊入院病人7天之内必 须有主任查房，并在病历中体现。7、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执 行。8、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时 完成。9、科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院 一周
7、之内完成。10、死亡病历讨论必须在一周之内完成。11、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录 在术后24小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写， 术者应审阅记录并签字。12、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6小时 内据实实记，并加以注明。13、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。 借阅时必须登记备案，及时返还。14、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和 涂改以致责任不清。（二）门诊病历包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。1、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的 患者，必须请专科专家会诊。2、处方书写必须符合规定。3、门诊病历及检查、图像资料由病人
8、保管。4、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收 治病人入院治疗。六、收治病人1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之 间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷2、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利 益为出发点，不得以各自借拒收病人。3、凡具备空床的科室不得以任何借拒绝接受他科借 床病人。4、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托 人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。七、三级查房及会诊：1、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措 施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。2、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师 每日查房一次，主任（副主任
9、）医师每周查房一次。3、对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。4、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人， 主刀医生应及时查房巡视。5、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医 疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。6、各科必须保证对急诊医师以上的技术支持。7、急会诊必须在10分钟内到位。8、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情 况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科 或院总值班的协调。八、术前讨论1、无抽搐电休克术必须经过术前讨论，病历中要有详 细记录，术者必须参加。2、禁止以术前讨论代替三级查房。九、病人的知情同意内容如下：l、目前的诊断、拟实
10、施的检查、治疗措施、预后、并 发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗 中药物的毒副作用等。2、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后 果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作 用。3、医疗费用的情况。4、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实 施。5、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。6、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患 者或受权人签字。应急处理预案一、发生医疗事故争议时，启动本预案。二、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科 室主任，同时报告主管部门医务科，不得隐瞒，并积极采取 补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可
11、 能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上 述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。三、由医务科会同科主任共同查找原因。四、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或 当班最高级别医生。五、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由 专人解释病情。六、由医务科根据患者或家属的要求决定封存医疗事 故处理条例所规定的病历内容。七、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医 务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封 存，实物由医院指定相关部门保管。八、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。九、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。十、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告 上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。十一、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。十二、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影 响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安 管理条例办理。本预案自公布之日起试行，由医务科负责解释。本预案法律及部门规章依据：1.中华人民共和国执业医师法2 .国务院医疗机构管理条例3. 国务院医疗事故处理条例4 .卫生部病历书写暂行规定5 .卫生部医疗机构病历管理暂行规定
