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1、内科危重病人护理常规危重病人基础护理常规1、热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，做好病人及家属的入院（科）宣教。2、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗 情况等。3、急救护理措施：快速建立静脉通道（要求在上肢大静脉或颈静脉留置一次性留置针，并视 病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做 好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等4、卧位与安全（1）根据病情采取合适体位。（2）保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。（3）牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬
2、伤、舌后缀。（4）高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防 止坠床，确保病人安全。（5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。5、严密观察病情：对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。6、遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。7、保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止 逆行感染。8、心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人 信任、家属的配合和理解。呼吸衰竭护理常规呼吸衰竭是由
3、于呼吸功能严重障碍，以致在静息时不能进行正常呼吸，发生缺氧或二氧化碳 潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病轻的初期仅感用力呼吸，严重时不 易呼吸，大汗淋漓，口唇指甲紫绀显著，智力功能改变，定向功能障碍，头痛，失眠，神情 恍惚，烦躁，骚动，进而嗜睡，乃致昏迷，抽搐，心率加快，血压升高，皮肤血管扩张等。部分严重病人则有少尿，下肢浮肿或肝功能损害和消化道出血。【护理评估】1、评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、 慢性阻塞性肺心病等病史。2、评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、 肺性脑病、消化道出血等。3
4、、观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。4、评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。5、评估患者的心理状态及社会支持情况。【护理措施】1、患者绝对卧床休息，采取舒适卧位，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。2、能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危 重者给予鼻饲。3、保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。危重患者每23 小时翻身拍 背 1 次，帮助排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。4、神志清醒者可行雾化吸入，23 次/日，每次1020 分钟。5、合理吸氧。根据血气分析
5、和临床情况而定。二型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧 （氧浓度24-28%、氧流量1-2/L）。高流量吸氧会导致患者呼吸中枢兴奋性下降，呼吸抑制，使缺氧和二氧化碳潴留，出现和加重肺性脑病。6、严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和 处理，做好特护记录。7、遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通 畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。8、做好皮肤护理，预防压疮发生。9、给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。【健康指导】1、指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。2、注
6、意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。3、鼓励患者根据病情适当活动。4、鼓励家属多给予关心和照顾。急性左心衰护理常规急性左心衰是急性左心心功能不全的简称。有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史 有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰， 强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休 克、昏迷而导致死亡。【护理评估】1. 评估可能引起患者急性左心衰的原因，了解既往病史。2. 监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。3. 观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡
7、等。4. 评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。5. 评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】1. 协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧急情况下可行四肢 轮流三肢结扎法减少静脉回流。2. 给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入 30%50%酒精抗泡沫剂，有助于消除肺泡内的泡沫 保证足够的血氧分压。3. 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如吗啡、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液量和补液 速度，一般为每分钟 20-30 滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记
8、录出入量。5. 给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。6. 饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和 液体入量。注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。【健康指导】1. 针对患者可能发生心力衰竭的原因，给予针对性的的预防指导。2. 指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。3. 嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。慢性心衰护理常规心力衰竭是一种心功能障碍所致的临床综合征，是由于心肌功能障碍或心肌丢失，致左心室 发生扩张和（或）肥厚性重塑，神经内分泌失常、出现全身组织器官灌流不足和淤血等循环 功能异常，并出现典型临床症状和体征，如阵发
9、性夜间呼吸困难或呈端坐呼吸；颈静脉怒张， 体液潴留、乏力（特别是运动时）等。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心 脏的负担，而诱发心力衰竭。【心功能状态分级】临床上一般将心功能分 4 级，心力衰竭分 3 度。（1）心功能 1 级（心力衰竭代偿期）：日常体力活动不受限制，一般活动不引起心功能不全征象。心功能2级（心力衰竭I度）：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸、呼吸困 难等症状。心功能3级（心力衰竭II度）：体力活动明显受限制，轻度活动即引起上述征象。（4）心功能4级（心力衰竭III度）：体力活动重度受限制，任何活动皆引起心功能不全征象，甚 而休息时也有心悸、呼吸困难等症状
10、。【护理评估】1. 评估可能导致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基础疾病。2. 评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。3. 评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛 细血管充盈度差等。4. 评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大等。5. 评估患者有无肾灌注不足的表现，如尿少、体重增加、水肿等。6. 评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改变。7. 观察应用洋地黄后有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等。8. 评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】
11、1. 根据心功能情况合理安排休息，限制活动。心功能四级者绝对卧床休息。2. 给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的软食。严格控制液体摄入量。3. 给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节氧流量。4. 严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处理。5. 遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效和不良反应。使用血管扩张剂，静脉使用时应控 制滴速，注意监测血压变化；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影 响睡眠，并应注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生；使用洋地黄（西地兰、地高辛） 时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏V60次/分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、 心率
12、失常等，应立即报告医师停用。6. 准确记录出入水量，定期测量体重。7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。【健康指导】1. 积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过咸等。2. 合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。3. 嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查。4. 教会患者观察药物的副作用，预防并发症。缓慢更换体位预防直立性低血压；学会监测脉搏，服洋地黄药前必须数脉搏，如脉搏V60次/每分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄 绿视等，不得服药，并立即赴医院就医。急性心肌梗死护理常规急性心肌梗死(acute myocardial inf
13、arction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部 分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏 死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、 心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤 与坏死的心电图进行性演变。【护理评估】1. 评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有 无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。2. 监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。3. 严密监测患者的血压、
14、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在 并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。4. 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】1. 嘱患者绝对卧床休息37天，严格限制探视，落实患者的生活护理。2. 患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、 低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。3. 持续心电监测37天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。4. 遵医嘱予氧气吸入。最初23天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为46L/min。 面罩吸氧流量为 68
15、L/min。5. 控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶 50100mg。6. 预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。7. 溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。8. 给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】1、指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳 动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡； 避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴等。2、坚持服药，定期复查。3、指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无 效时应立即护送就医。蛛网膜下腔出血护理常规蛛网膜下腔出血(SAH )是多种原因所致的脑底或脊髓表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔引起， 它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现，临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两 类。自发性蛛网膜下腔出血常见原因有先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化，发病 前多有情绪激动、咳嗽等诱因，各年龄均可发病，好发于 30-60 岁，女性多于男性。【护理评估】1. 了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等 引起本
