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1、医院胃肠镜诊断知情赞同书胃肠镜诊断知情赞同书患者_性别_年龄_岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情一定进行以下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉/腺瘤/粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽责尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及早先难以料想的状况甚至生命危险:1术中或术后胃肠道出血;术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2胃、肠穿孔3切除不完整或手术失败;术后复发或多发息肉不可以所有切除.4切除物拿出困难及切除病灶根部恶变5原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器伤害6呼吸克制,心肺骤停等不测以及其余难以料想的状况病人及家属对上述
2、内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以料想的危险状况表示完整理解，,愿意请医院医生推行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：发言医生署名：与病人关系：发言日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊断知情赞同书患者_性别：_年龄:_岁因病在我院诊治，依据医生的检查和病人病情一定进行以下内镜检查和内镜下治疗：急诊胃镜检查术/食管、胃内异物拿出术内镜下息肉/光滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特别治疗内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠切合口狭小/贲门失弛症扩大治疗术经治医师将尽责尽责、全心全意
3、为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及早先难以料想的状况甚至生命危险：1）麻醉不测。2）下頜关节脱位。3）粘膜伤害与感染：包含咽喉部、食管、胃、十二指粘膜伤害、感染。4）术中或术后出血：包含食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜伤害出血；潰疡或肿瘤病灶自己出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。5）食管、胃、肠、切合口等穿孔；术后食管狭小。6）手术失败活疗效不理想：包含病灶切除不完整，术后复发或多发息肉不可以所有切除；狭小扩大不完整、再狭小或手术失败；曲张静脉不可以除掉等。7）异物嵌顿：切除物拿出困难，切除病灶根部恶变；术后肺、脑、肾等重要脏器栓塞。8）原有疾病
4、加重，术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器伤害、心肺骤停等不测。9）其余难以料想的不测。病人、病人家属、单位对上述内镜检查和内镜下手术治疗中可能发生的并发症或难以料想的危险状况表示完整理解，愿意医院医师推行检查和治疗手术。* 患者知情选择：我的医生已经见告我将要进行的检查方式、此次检查的相关花费及检查后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法，而且解答了我关于此次检查的相关问题。我赞同在检查中医生可以依据我的病情对预约的检查方式做出调整。我理解我的检查需要多位医生共同进行。我并未获取检查百分之百成功的许诺。我受权医师对切除的病变器官、组织、标本及影像学资料进行办理，包含病理学检查、细胞学检查
5、、科学研究和医疗废物办理等。我赞同需要时使用一次性物件，并担当相关花费。我已照实填写信息并供给相应病史及既往检查资料，若有隐瞒出现结果自负。我赞同担当出现并发症时需要进一步诊治所发生的花费。患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系：署名日期年月日发言医师署名：发言日期：年月日签字时间：年月日医院胃镜（急诊胃镜）检查患者须知在胃镜（包含急诊胃镜）检查目前已成为食管、胃、十二指肠疾病的老例检查，拥有其余检查无法代替的优势。检查中可能存在恶心等不适，一般均能耐受；经治医师将尽责尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。但病人因为个体差异与疾病自
6、己要素，特别在急诊病人、老年病人、重症病人等状况下仍有可能发生以下并发症以及难以料想的状况甚至生命危险：（发生率极低，一般不超出%）无痛胃镜采纳静脉麻醉方法，使病人在睡眠中完成检查，更有检查无悲伤、缩短检查时间、提升检查质量等长处，全程专业麻醉师监护，其实不增添检查的风险，可供您选择。1、麻醉药物过敏2、下颌关节脱位，检查后咽喉部、上腹不适。3、活检后少许出血。4、原有疾病症状加重、潰疡出血穿孔、食管静脉曲张破裂出血等。5、呼吸克制、心肺骤停等不测以及其余难以料想的状况。知情赞同书我（姓名正楷）、病人家属或单位人员已阅读上述内容，对内镜检查中可能发生的并发症或难以料想的危险状况表示完整理解，愿
7、意在本院内镜中心进行检查，并踊跃配合医务人员的工作。自己署名：家属署名：日期：年月日北京大学人民医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情赞同书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已见告我的食管胃结肠直肠患有镜下进行高频电凝切除,粘膜切除,粘膜基层膜剥离术治疗。消化道息肉特别是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常有的癌前病变，病变，需要在内如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展，可经过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜基层剥离术（ESD等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道初期癌以及本
8、源于消化道粘膜基层的病变如类癌或本源于粘膜肌层的间质瘤、光滑肌瘤等病变也可经过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。手术潜伏风险和对策医生见告我以下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论相关我治疗的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。我理解任何介入治疗都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有
9、必定的创伤性和危险性，也其实不可以完整保证明行该项医疗措施的成效。在实行上述医疗措施的过程中/后可能出现以下并发症微风险，但不但限于：1)局部伤害：胃镜检查时咽部伤害，肠镜局部粘膜伤害，或因呕吐出现食管粘膜扯破。2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。3)心脑血管不测发生，很少量患者因为胃镜肠镜检查时恶心、痛苦、不适、情绪紧张等状况下可能出现心律失态、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑拥塞等脑血管不测，危及生命，当患者拥有较大上述风险或出现上述状况时随时停止操作，并在相应科室配合下恩赐患者及时治疗和急救。4)出血：切除病变后少量患者可以致出血，可经过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的
10、，不消除很少量患者需要输血、手术止血等治疗手段。5)穿孔：很少量患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。6)因不测状况或病人特别状况或其余原由不可以完成治疗或不可以一次完成治疗，可依据病人状况决定下一步治疗。7)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。8)部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。9)少量患者因为上次检查活检等原由，病变减小不必电切治疗或病变已自行零落而不必治疗。10)部分病例病变切除后因为从前病理诊断明确不必再次送病理检查或因为客观原由造成切除标本没法拿出送病理检查。11)胃肠道准备所造成的
11、低血糖、肠堵塞、水电解质杂乱等并发症，可依据详尽状况恩赐相应办理。12)如存心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，防备通电时对起搏器功能的影响。13)上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施之外科手术，并所以增添医疗花费。在很少量状况下，还可能以致永久残疾，甚至死亡。我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能阻碍等疾病也许有吸烟史，以上这些风险可能会加大，也许在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。我理解术后假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效。特别风险或主要高危要素我理解依据我个人的病情，我可能出现未包含在上述所交待并发症之外的风险：一
12、旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。患者知情选择l我的医生已经见告我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我关于此次治疗的相关问题。l我赞同在治疗中医生可以依据我的病情对预约的治疗方式做出调整。l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l我并未获取治疗百分之百成功的许诺。l我受权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。患者签ming签 ming日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此签ming：患者受权家属签ming与患者关系ming日期月日医生陈说我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签mingming日期年月日
