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1、创作编号:BG7531400019813488897SX 创作者:别如克*清河县王官庄中学年级 班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：（家庭类型：核心/单亲/离异/留守。关注程度评估：一般关注/重点关 注/跟踪关注）。学生心理健康档案表基本情况姓名性别岀生年 月近期免冠 小2寸照片班级民族政治面 貌籍贯现寄住地 址性格爱好特 长Emal 1 （或 QQ 号是否独生子 女个人 身体 状况血型健康状 况生理缺 陷既往病史身体发 育身高：CM,身高偏低/正 常体重：KG,体重偏瘦/正常/偏胖家庭状况家庭人口宗教信仰家庭住址父亲年 龄职 业文化程 度母亲年 龄职
2、 业文化程 度家庭其他成员情况 说明经济状况（家庭年 收入）万元家庭类型核心/单亲/离异/ 留守居住环 境较好/ 一般 /差家庭气氛较好/ 一般 /差学习选项下打很好较好一般较差很差生活状况人际 关系 状况学习成 绩学习态 度考试心 理自控能 力睡眠状 况精神状 态业余活 动班干部锻 炼各项获 奖与父母家人与老师关 系与同学关 系成长经历失败经历个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1学生要客观.如实填写个人资料c 2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询 室.不得复印。非专职心理辅导老师不得査看木资料。 3“关注程度（心理干 侦
3、）评估” 一栏由专职心理辅导老师填写。学生心理健康档案表填表说明（样表）：基本情况姓名如实填写性别男/女岀生年月2002年7月近期免冠 小2寸照片班级701民族汉政治面貌团员/群 众籍贯河北省清河县现寄住地清河县王官庄镇小屯村址性格内向/外向爱好特 长如实填写Ema 1 1 （或 QQ 号）畑项是否?生子女是/否个人 身体 状况血 型见一1健康状况见一 2生理缺 陷如实填写既往病史如实填写身体发育状况如实填写家庭状况家底人口如实填 写宗教信仰加伊斯兰/基 家庭住 於教址清河县王官庄镇孙洼村父亲如实填写年龄岁职 业经商/打工文化程 度初中/高 中母亲如实填写年龄岁职 业上班/务 农文化程 度中专
4、/大专家庭其他成员情况 说明爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。经济状况（家庭年 收入）如实填写万元家庭类 型核心/单亲/离异/ 留守居住环 境较好/ 一般 /差家庭气氛较好/ 一般 /差学习生活状况选项下打V很好较好_般较差很差学习成 绩学习态 度V考试心理自控能力睡眠状 况精神状 态业余活 动V班干部锻炼V各项获 奖人际 关系与父母家人状况与老师关 系J与同学关 系成长经雉忘、鼓励、自信、进步的一件丄士十_ 丁失败经历难忘.消极、造成阴彩的一件事历事个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与,烦恼见-3关注程度（心理干预）（班主任整理后在相应处打“J”）一般关注/重点关注/ 评估跟踪关注注：1.血型：0
5、型/A型/B型/AB型。 2 健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一 般”或“较差I有严重疾病.侵性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病 史” 一栏中。 3困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想1 2、“父母限制和伙伴交往、 游玩3、“人际关系紧张I 4没有知心朋友1 5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停I 6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道 四8、“犯了错误.有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不萼重自己，给自己起绰号S 10.其他。创作编号:BG7531400019813488897SX 创作者:别如克*
