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1、创建三级综合医院实施方案 XX县区人民医院创建三级医院实施方案 创建办 根据省卫生厅的粤卫【20XX】 35号文和XX市卫生局的医疗机构设置规划，我院获得申报三级医院的资格，为了创建成功，制定实施方案如下： 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，按照创先争优活动的要求，紧密围绕建成三级医院这一目标，以提高医疗质量，深化内涵建设，优化医疗服务，降低运行成本为重点，加强医院软件、硬件建设，实现医院发展的新突破。 二、组织保证 1.创建工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建工作委员会，院长任主任，其他院领导任副主任，相
2、关职能科室负责人为成员，全面负责创建三甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。 2.创建办公室在医院创建工作委员会的领导下，负责创建三甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。 3.全院分为管理、医疗、护理、院感、医技、信息、后勤设备、财务八大组，由各职能部门负责，按照XX省三级综合医院评审新标准做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。 4.各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作
3、安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。 5.全院各科室在医院创建工作委员会的统一部署下，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 6.医院的党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出贡献。 三、工作目标 对照三级医院评审标准，查找自身不足，全院齐心协力，争取用3-4年的时间顺利通过三级医院评审。 四、实施计划 （一）准备阶段：（20XX年10月-20XX年12月） 1、成立创建三级医院工作委员会和创建三级医院办公室。 2、召开动员
4、大会，提高全体职工的思想认识，了解创建的目的和创建成功后对医院发展的作用。 3、做好整体规划，向市人民政府、市卫生局申请病床编制、人员编制，合理设置相应的科室。 4、组织全体中层干部学习标准，分解职责，要求各部门对照三级医院的标准进行自查，逐条比对，找出差距，制定详细的创建三级医院工作计划，完成时间表，各项工作的责任人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议20XX年12月15日前报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。 5、从20XX年10月份开始按照三级医
5、院的要求准备资料，各种委员会按照要求进行活动，并规范记录。 （二）实施阶段：（20XX年1月-20XX年12月） 各科室按照三级医院的标准做好引进人才、专科建设、重点专科申报评审、正高职称申报、科研、教学、论文等工作。各科室主任、护士长要认真组织实施创建工作计划，对照评审标准，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。按照三级医院的规范要求开展临床工作。结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。 1、严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实XX县区人民医院各级各类人员岗位职责及医
6、院工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门科室三级考评，实现制度管理，规范管理。 2、合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分 发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。 3、发挥医院二级质量管理组织作用。
7、充分发挥医院质量管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照三级综合医院的标准认真开展质量管理活动。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。 4、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实XX省医院评审标准与评价细则（三级综合医院），加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，鼓励非惩罚的不良事件报告，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化
8、零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。 5、统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院学术委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。医院办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设
9、备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。 6、加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。 7、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、急救技术的培训、专科医师外出进修培训、医师规范化培训及3年内护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，每年对院领导、职能科长、科室主任、护士长进行法律、法规的理论考试一次，45岁以下的医务人员进行相应的理论与技
10、能的考试一次，要求达标率100%。 8、开展优质服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、 做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。 （三）总结、申报、评审阶段：（20XX年1月-20XX年12月） 1、各部门对照标准进行自查，模拟评审，医院统一组织，模拟省评委评审方式，分8个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。 2、归类各类资料，书写自评评审报告、自查评分结果、填写XX省医院等级评审申请书报省卫生厅申请评审。 3、申报评审成功后进行总结、表彰。 20XX年9月15日 内容总结（1）三、工作目标 对照三级医院评审标准，查找自身不足，全院齐心协力，争取用3-4年的时间顺利通过三级医院评审（2）四、实施计划 （一）准备阶段：（20XX年10月-20XX年12月） 1、成立创建三级医院工作委员会和创建三级医院办公室
