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1、2021国家临床执业（含助理）医师资格考试病史采集第一站 病史采集与病例分析 第一部分 病史采集 （时间11分钟，分数15分） 病史采集应试指南 一、病史采集模板 （一）问诊内容 1.现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 1）病因及诱因：劳累、淋雨、不洁饮食史、自身免疫力低下、外伤等。 2）症状的特点：部位、性质、持续时间、强度、类型、加重及缓解因素。 3）伴随症状：与该症状相关的其他症状。 （1）诊疗经过：是否到过医院，做过什么检查和治疗，治疗经过及药效评价。 （2）一般情况：患者自发病以来，精神、饮食、大小便情况等。 2.相关病史 （1）有无药物过敏史。 （2)与该病有关的其他病史。 （二
2、）得分要点提示 1.按照万能模板进行书写即可。 2.注意条理分明，字迹清楚。 【应试TIPS】此考试内容无新意，类似于古代的八股文，无需创造和发挥，按照固定模板即可得分。 一、考生答题纸 姓名： 单位： 准考证号： 题组号： 题号： 执业医师（）助理医师（）（说明：请勾选与本人考试级别一致的执业医师或助理医师） 得分： 考官签字： 问诊内容 （一）现病史 （二）相关病史 第 一 章 病 史 采 集 第一节、发 热 【简要病史】男童，3岁。发热2日来诊。 【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。 一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）起病诱因、病
3、因：有无感冒、受凉、创伤，有无咽痛，起病缓急和患病时间（病程）。 （2）症状的特点：发热的过程（起病时间、季节、缓急、病程、诱因），程度（热度高低）及特点【（热型、高峰出现时间、间歇性或持续性（持续时间）、加重或缓解因素】。 （3）伴随症状：是否伴有咳嗽、咳痰，咯血、胸痛，腹痛、恶心、呕吐、腹泻，尿频、尿急、尿痛，皮疹、皮肤黏膜出血、头痛、肌肉关节痛、昏迷。 2.诊疗经过 是否到过医院，做过哪些检查和治疗，治疗经过及药效评价，特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等药物的情况。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 （二）其它相关病史 1.有无药物过敏史。 15分 1分 3分
4、 3分 2分 1分 0.5分 2.与该病有关的其他病史 传染病接触史、疫水接触史、药物过敏史、手2.5分 术史等。成人患者还应询问职业特点，女性患者还应询问流产或分娩史。 二、问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。 1分 1分 第二节 皮肤黏膜出血（助理不要求） 【简要病史】男，28岁。皮肤瘀点、瘀斑3日来诊。 【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。 一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）起病诱因、病因：有无劳累、服用药物（如华法林）。 （2）症状的特点：如何发现的，出血的部位、分布、持续时间及特点；注意询问皮肤、粘膜出
5、血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况和出血的频率。 （3）伴随症状：有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血等出血症状，有无关节痛及腹痛、血尿、黄疸，有无牙龈肿胀，有无皮肤毛囊过度角化，有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、发热等贫血症状及相关疾病症状。 2.诊疗经过 是否到过医院，做过什么检查（血常规、尿常规、骨髓检查、胸部X线片或CT）和治疗，治疗经过及药效评价如何。特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等药物的情况。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 （二）其它相关病史 1.有无药物过敏史。 15分 1分 3分 3分 2分 1分 0.5分 2.与该病有关的其他病史 是否接触过放射性物质及毒物，有无心脏病、肾2.5分 病、出血性疾病、肠道疾病、风湿性疾病病史，以及相关家族史。女性患者还应询问月经史和生育史。 二、问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。 1分 1分 2 / 2
