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1、2016 年普通高校招生考生体格检查表姓名性别体检序号婚否照/片毕业学校或考生单位名称出生年月日既往病史（由考生本人如实填写）既往病史： （1无，2有）眼科裸眼视力右. 矫正视力右. L矫正度数检查者：医师意见口1合格2专业受限3不合格（以下医师意见的填涂类同）医师签名：左. 左 矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：口（1正常，2其它）色觉检查图名称： （1喻自萍，2其它）检查者：医师签名：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红口黄绿蓝紫口（能识别填1,不能识别填2）眼病内科血压 . Kpa检查者医师意见口医师签名：发育情况（1良，2中，3差）心脏及血管（1正常，2其它）呼吸系统（1正常
2、，2其它）神经系统（1正常，2其它）腹部器官肝厘米，性质口 （1正常，2其它）脾厘米，性质口 （1正常，2其它）其它外科身高口厘米体重口千克千克检查者医师意见口医师签名：皮肤 （1正常，2其它）面部 （1正常，2其它）颈部（1正常,2其它）脊柱 （1正常，2其它）四肢 （1正常，2其它）关节（1正常,2其它）其它耳鼻喉科听力左耳（耳语）米右耳（耳一语）米检查者医师意见口医师签名：嗅觉 （1正常，2迟钝）检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭 （1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）医师意见医师签名：牙齿（齿缺失+） （1正常，2其它）其它胸部DR片 （1正常，2其它）医师签名：心电图 （1正常，2其它）医师签名：转氨酶口（1正常，2其它）其它医师意见医师签名:根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定体体 检检 医站 院意 或见第一部分、 第二部分 第三部分、 体检结论：（1合格2专业受限3不合格）学校可以不予录取所列专业不予录取所列专业不予录取体检医院（盖章）年月日
