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1、患者入院护理一、入院护理1病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，做好入院准备。2热情迎接新患者，带患者到准备好的病床。3办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。 （入院手续包括接收住院证， 填写病历并置于对应的病历夹中， 准确填写一览表卡片、 床头卡及相关登记， 并 安放有关卡片）。4向患者或家属详细介绍医院住院须知，包括主管医师、主管护士，病区 环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护制度、床单位及相关设备的使用方 法等；并用“入院须知”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名并存入病历， “入院须知”具体内容交病人或家属保存。5. 向患者或家属详细介绍住院患者安全协议书内容， 包括防滑到、
2、 防跌伤、 防意外、防烫伤、防乱服药、防坠床及请假规定， 并请患者或家属签名存入病历。6进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者 体温、脉搏、呼吸、血压、体重等并填入体温单相应栏；按要求书写入院患者护 理评估单、护理记录等。7坠床、跌倒、压疮高危患者做好评估并加强宣教指导，在病人床头置相 应的提示牌并采取必要的防范措施，加强巡视。8检查患者皮肤、口腔、指甲、胡须等，做清洁、修剪处理。9根据医嘱给予病人相应的治疗、护理，协助完成各种检查及检验。10通知营养科为患者准备膳食。二、护理质量评价标准。1热情接待患者，帮助患者尽快熟悉环境。2观察和评估患者病情和护理需求。3满足患者
3、安全、舒适的需求。4物品准备符合患者需要。5急、危、重患者得到及时救治。6患者 /家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。患者出院护理一、出院护理1护士接出院医嘱后预先通知患者或家属，协助患者做好出院准备。 2撤销各种卡片，停止一切医嘱，并在体温单相应时间栏内写明出院，整 理病历后交给主管医师。3查看出院发票，将出院小结交给患者或家属，根据患者康复程度进行健 康指导，包括出院后注意事项、休息、饮食、服药注意事项、功能锻炼及复查时 间等。4征求患者及家属对医疗、护理等各项工作意见，以便不断提高医疗护理 质量。5清点病区物品，协助患者整理用物，并护送其出病区。 6彻底清理床单位，实施终末消毒。处理
4、完毕，铺好备用床。二、护理质量评价标准 1患者家属知晓护士告知的事项，掌握必要的康复知识。2对护理服务满意。3床单位清洁、消毒符合要求。- # -昏迷护理一、一般护理1. 昏迷患者应安置在抢救室，备齐抢救药品及物品。2. 患者取平卧位，头偏向一侧。3. 给予鼻饲流质，保持营养及液体平衡。4. 保持呼吸道的通畅， 及时吸除呼吸道分泌物， 如有窒息者可行气管切开， 并严 格执行气管切开护理常规。5. 注意安全。烦躁不安或谵妄时应加护栏，四肢予以约束，以防坠床；枕头立于 床头，以防头部撞伤；痉挛抽搐者可用开口器、压舌板以防止舌咬伤；有活动假 牙应取下，以防误入气管；舌后坠者及时用拉舌钳牵出；修剪指甲
5、，防止抓伤。6. 注意皮肤护理， 每 2小时翻身拍背 1次，局部给予按摩， 防止压疮及坠积性肺 炎的发生。7. 对眼睑闭合不全者涂以抗生素眼膏，并用凡士林纱布盖眼，防止角膜炎。8. 保持口腔清洁，口腔护理每日 2 次，以 口腔炎。张口呼吸者用湿纱布覆盖口 唇，保持湿润清洁。9. 保持大小便通畅， 尿储留或尿失禁者保留导尿， 定时更换尿袋， 每日 2次会阴 擦洗；3 天以上无大便者给予通便措施；大便失禁者，温水擦洗肛周，并外涂消 炎软膏。10. 肢体瘫痪者，将肢体置于功能位，病情许可给予被动运动，防止肢体萎缩和 足下垂。11. 详细记录“危重患者护理记录单” ，并严格床头交接班。二、病情观察及症
6、状护理1. 定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。高热者给予物理降温，呼吸困难者给予氧 气吸入。2. 注意患者神志变化、瞳孔大小、对光反射、皮肤色泽、四肢温度、呼吸气味及 有无脑膜刺激症状、肢体瘫痪等。3. 注意呕吐物、排泄物及引流物性质、颜色及量，并记录。4. 注意观察有无抽搐，给予对症处理。三、护理质量评价标准1患者卧位舒适，床单位清洁、干燥、平整。2. 呼吸道通畅，吸氧有效。3. 基础护理落实，无护理并发症。4. 正确鼻饲，能量满足机体需要。休克护理一、急救护理1. 绝对卧床休息，避免不必要的搬动， 应取平卧位或头和脚抬高 300，注意保暖。2. 尽快消除休克原因，如止血、包扎固定、镇静、镇痛
7、（有呼吸困难者禁用吗啡） 、 抗过敏、抗感染。3. 吸氧 2-4 升/分，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时，可给呼吸兴 奋剂。4. 保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时雾化吸入，如出现喉头梗阻时，行气管切 开。5. 保证静脉输液通畅。按病情掌握药量、滴数，保证准确及时给药。6. 早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩剂提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg,不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张剂。7. 备齐各种抢救器械及药品。8. 休克时，患者常表现濒死感，出现焦虑、恐惧和依赖心理，故抢救患者时注意 态度温和，忙而不乱，沉着冷静，处理快速果断，技术熟练，同时劝告陪同人员 不
8、要惊慌以减轻患者紧张恐惧情绪。失代偿休克患者神志淡漠，但有意识存在， 在护理时给予精神上和机体上的关心与体贴， 使患者产生安全感， 帮助其树立战 胜疾病的信心。二、病情观察及症状护理1. 密切观察生命体征的变化，根据病情随时测量：（1）观察意识。当中枢神经细胞轻度缺氧时，病人表现烦躁不安或兴奋，甚至 狂躁，随休克加重加重，由兴奋转为抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至 昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤。（2）体温每 4 小时测一次，低温者保暖，高热者物理降温，但应避免体温骤降， 以免虚脱加重休克。（ 3）严密观察心率、呼吸变化，如脉速、末梢紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、 咳血性泡沫痰
9、，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。2. 注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白，常表示有出血；口唇或指甲发绀，说 明微循环血流不足或淤滞； 当胸前或腹壁皮肤有出血点时， 提示有 DIC 出血；如 四肢厥冷，表示休克加重，应保暖。3. 记出入量。注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者，应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在 30 毫升以下或尿闭，应及时报告医生处理， 以防急性肾衰。保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。4. 休克病人根据病情立即抽血化验血常规、血型、血钾、钠、氯、C02吉合力和血浆蛋白、红细胞比积等，以作为抗休克治疗的用药依据。三、药物护理1. 刚开始用或更换升压药时，血压常
10、不稳定，应 5-10 分钟测量一次。2. 根据血压的高低适当调节输液的滴速。若病人感到头晕、头痛、烦躁不安时， 应立即报告医师。3. 应用升压药时， 谨防药液外渗， 以免造成局部组织坏死。 一旦发现外渗应采取 局部封闭、湿敷处理。4. 感染性休克常选用 2-3 种抗生素联合应用， 注意观察药物疗效及副作用， 长期 使用者注意有无二重感染。5. 长期输液患者，每 24 小时更换输液器，并注意保护血管。四、护理质量评价标准1. 积极配合抢救，观察病情及时。2. 使用升压药时，无药物外渗。3. 基础护理落实，无护理并发症。4. 患者情绪稳定，无恐惧、焦虑感减低。高热护理一、一般护理 1保持病房安静，
11、空气清新，减少探视。2绝对卧床休息。 3进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，多饮水， 保证每日饮水量达 2500-3000ml。4给予心理支持，高热者应尽量满足其合理需求，保持患者心情愉快。5. 体温高于38.5 C时，予物理降温，注意保暖，及时更换衣服。 6加强口腔护理，每日 2 次，饮食前后漱口，口唇干裂者可涂石蜡油。7. 疑似传染病者，予一般隔离，确诊后按医嘱执行。二、病情观察1. 严密观察生命体征，体温高于38.5 C时，应每四小时测量一次生命体征, 采用降温措施 30 分钟后复测体温，处于体温变化期的患者按病情需要随时 测量。2. 严密监测患者尿量及出汗量，以便及
12、时调整补液量，避免出现虚脱。3. 对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料，防止意外发生，同时加用护 栏，必要时用约束带。4. 发热引起精神症状者，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。5. 注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。三、用药护理1 .药物降温后， 30 分钟测量体温，观察热型。出汗多者应及时更换内衣， 防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予 保暖，以免虚脱。体温应控制不低于 37C。2. 严密观察疗效及用药后反应，避免发生不良反应。四、护理质量评价标准1 .体温下降。2. 采取物理降温时未出现冻伤等护理并发症。3. 无护理并发症发生。4. 观察病情变化及时，及时发
13、现，及时处理。5. 患者心理需求得以满足，心情愉快。危重患者护理一、一般护理1将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 2卧位与安全：(1) 根据病情选择卧位，使病人舒适。(2) 昏迷、神志不清、烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、有 效约束等。(3) 昏迷、瘫痪等病人禁用热水袋，防止烫伤，并保持肢体功能位，防止足 下垂。3视病情给予饮食指导。4保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，必要时用吸引器吸出呼吸道分 泌物；根据病情予吸氧。5保持静脉通道通畅，遵医嘱给药。6加强基础护理，防止护理并发症。(1) 做到病人卫生“三短” 、“十洁”。即头发、胡须、指甲短；眼、口
14、、鼻、 手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。(2) 做好皮肤护理，预防压疮发生。(3) 眼睑不能闭合的病人应涂抗生素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜。7、保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，标记管道名称。8、保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿。无效者行导尿术，需保留 尿管，按保留尿管护理。大便干燥便秘给予相应处理。9加强病人心理护理，关心病人，以树立战胜疾病的信心。10备齐急救药品及器材，保证完好率达 100。二、病情观察1. 严密观察病情变化，每1530分钟巡视一次并做好相关记录。2生命体征监测。3. 意识状态、瞳孔的观察与判断。4. 观察有无感染：(1) 咳嗽、咳痰提示肺部感染
15、。(2) 腹部压痛、反跳痛、肌紧张提示腹膜炎。(3) 尿路刺激症提示泌尿系感染。(4) 腹泻、大便查出致病菌提示肠道感染。(5) 注意有无口腔霉菌感染。（6）监测体温及血象。5观察有无出血：（1）皮肤粘膜、口腔、鼻腔及牙龈出血；（2）咯血、呕血及黑便；（3）内脏破裂出血；（4）颅内出血等。（5）注意有无DIC，出血时给予相应护理。 6观察引流液的颜色、性质及量 （ 包括尿量 ） 。 7观察肠蠕动恢复情况。 8各种并发症观察，同时注意有无心衰、呼衰、肾衰等。 9实验室指标观察，注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。三、危重病人监护安全管理l 监护仪器定期保养、校验，呈备用状态。 2及时正确处理监护仪器报警信息，不延误病情判断。 3定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压。四、危重病人转运安全管理1严格执行危重病人转运制度。2转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，并与转运科室取得联 系，做好迎接病人的准备。3转运中使用监护仪观察生命体征，尤其在搬运前后注意观察心率、血压 波动情况。
