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1、循证医学在临床医学中应用循证医学在临床医学中的应用班级：2010级临床8班学号：201011059姓名：郑弘洋1、什么是循证医学：即按照科学凭证的科学，它是一种对于临床决议思维及行为的原则和方式，倡导对患者的诊治决议应根据目前可获得的最好临床研究凭证以及医生的经验和患者的意向。循证临床实践(evidence-basedpractice)是指按照凭证的临床实践，即在临床实践中应用循证医学的原理，根据最正确研究凭证、临床经验和病人的选择进行临床决议。循证医学强调要使用目前最正确的临床凭证，那么，什么凭证是高质量的?根据循证医学专家的分级水平，治疗研究按质量和可靠程度大概分为以下五级:一级所有随机比
2、较试验(RCT)的系统评论(Systematicreview或Meta一剖析);二级单个大样本随机比较试验;三级比较试验但未随机分组;四级无比较的系列病例察看;五级专家建议。国际上公认RCT的系统评论或RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，如果目前没有这些高级其他研究凭证，可依次使用其他凭证，只是其可靠性降低，在以后出现更好的凭证时应该实时运用这些凭证，这才切合循证医学观点中“依据目前可得到的最正确凭证”的理念。2、循证医学临床实践要求按照以下基本步骤：针对详细病人提出临床问题;全面收集有关研究凭证;严格评论研究凭证;将研究结果用于指导详细病人的办理。同时要考虑的问题是病人有无
3、不适合使用凭证的原因?可行性怎样?利大于害吗?不使用有关疗法有什么结果?价钱承受能力怎样?易使用性怎样?病人的价值观及对疗效和副作用有什么见解?.1循证医学把专家建议放在最初级别，这不等于否定专家建议。过去人们过多迷信个别专家的所谓“经验”而忽略了知识的更新，认为他们的经验是金科玉律。假如这些专家的经验根源于缺乏谨慎科学方法保证的临床研究或许来自动物试验、实验室研究以及过时的教科书或许是主观臆断的经验，轻信这类权威专家建议就容易致使临床决议的严重错误。可是，如果是成立在循证医学基础上的经验就值得推崇，因此循证医学并不清除科学的经验积累。这就是提醒我们在听取专家建议时要注意他们的经验根源。2为什
4、么认为Cochrane系统评论属循证医学中最高质量的凭证?这是因为它由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究，有不断更新的统一工作手册，各专业评论组编写部结合专业实际拟订特定的方法学，有完善的系统评论培训体系。有健全的审稿和编写系统进行质量把关，有发表后评论和反应体制，要求作者对评论和建议做出实时反响，不断更新，新凭证发表后实时再版，有完善的原始研究资料库提供原料，对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和清除标准。3没有最正确凭证存在时怎样做出临床决定?没有凭证有效不等于有无效的凭证，若目前尚无随机比较试验等高质量凭证时，可依次参照级别较低的凭证或经验办理病人(如少见病)，总之要应用目前
5、可获得的最正确凭证。一旦高级别凭证发表，就应实时使用新凭证。可能有效但尚无可靠凭证时，要考虑副作用和经济承受能力、及病人的选择等问题;作为临床医务工作者最好是积极开展或参加临床研究去提供凭证。4循证医学并不倡导来了病人以后才去寻找有关的治疗方案，医生平时就应该经常学习掌握有关领域最新医学动向，否则只是临阵磨枪，有时会错过最正确治疗期耽搁病人的有效治疗。循证医学是一种对于临床决议(诊治方案的选择)思维及行为的原则和方式，倡导对病人的诊治决议应根据目前可得到的最好临床研究凭证、医生经验及病人的意向1。同其他决议过程同样，临床决议受多种因素影响，凭证只是影响因素之一。在医学发展的不同阶段，凭证在临床
6、决议诸因素中所占的比重会有所不同，而随着科技进步，高质量临床研究凭证在影响临床决议诸因素中所占的比重将会越来越大。好的凭证帮助医生做出好的决议，但不能代替医生的作用。而善于使用凭证并与临床经验和病人意向相结合的医生一定是一位好的现代临床医生。应当注意，在解决医疗纠葛时，能够将研究凭证作为参照依据，但不应教条地将研究凭证作为唯一判断医疗行为正确与否的法律凭证。应认识到在临床实践中，一些可能有效的疗法目前尚无可靠的随机比较试验(RCT)凭证作为依据，而临床医生不可能等到有了这种凭证才对病人进行诊治没有凭证有效不等于有无效的凭证。在这种情况下非随机比较研究、专家的共鸣或经验都能够是决议的参照依据。对
7、有潜在疗效但目前尚无可靠凭证证明有效或无效的疗法并非绝对不能采用，叫结合副作用、费用、病人意向等因素综合考虑是否选用。不少学者认为随机比较试验和系统评论有好多缺陷，担忧凭证的质量问题而对循证医学表示思疑，但是，重视和评论凭证质量正是循证医学竭力倡导和实践的重要内容。应该认识到，随机比较试验和系统评论是生产凭证的方法或工具，采用此两种方法进行的治疗研究结果之所以被认为是凭证中相对最好的凭证，是因为在盘根错节的临床研究环境下，这两种方法采用的控制多种偏倚的举措较其他方法更为全面，得出的结果更为靠近真切。特别是随机分组使多种已知和未知的影响预后因素在两组达到平衡，此时的疗效不同就是由于治疗措施的不同
8、所致。而其他非随机的研究方法虽可能控制已知的影响预后因素但却不能控制未知因素，这就很难区别疗效的差别是治疗举措的作用仍是未知影响因素的作用。应当承认，实践中操作人员人为的因素对随机比较试验和系统评论的质量影响较大，这确实是这些方法的限制性。但这也是其他临床研究方法同样存在甚至更为严重的问题。正如汽车这种交通工具被不合格的司机驾驶便可能造成严重交通事故而危害人民同样，随机对照试验和系统评论也是“双刃剑”，这种研究工具使用适当能够造福，而被不合格人员的不当使用也会造成祸害。同防止交通事故同样，要保证研究质量，临床研究人员需要学习培训、反复练习、获取资格证书并严格遵照有关规则。提供这力面的帮助，正是
9、循证医学中心要做的重要工作之一。因此作为临床研究人员除认识到质量问题外，还应进步学习什么是高质量的凭证，掌握评论研究质量的标准以及进行高质量研究的力一法，并付诸实践。本人理解的循证医学实践主要就是提供高质量凭证和应用高质量凭证的实践。而普及循证医学，开展当前可能开展的高质量临床研究正是为提高凭证质量和数量，知足临床决议的巨大需求所做的努力。这是最常有的问题之一。比如:凭证显示阿司匹林对急性缺血性脑卒中有效，NNT为77，即每减少1例死亡或残疾需用阿司匹林治疗77例病人。不少人认为这是一个临床试验的平均结果，对个体病人的办理没有帮助因为:(1)这个结果没有告诉阿司匹林终究对那例其体病人有效(2)
10、为减少1例死亡或残疾需治疗77例病人其余76例都是陪着这一例受益的病人白白服药，为什磨不直接治疗那1例病人?人们忽略了这样一个现实，即在医学发展的目前阶段我们还没有办法能够正确知道，我们面对的77例病人中终究是哪一例会有效，因此只能对他们都给予治疗。因为阿司匹林安全、价廉，使用方便。只需无禁忌症，77例病人服药后都有可能获益，利大于弊，即使最终未受益也无明显危害，因阿司匹林引起严重出血副作用的概率特别小。这就是为什么发达国家急性缺血性脑卒中临床指南都介绍常规使用阿司匹林的原因不论样特殊，个体化办理也应该尽可能有依据和尽可能合理，而不是随心所欲。另一方面，也不应忘记，每一个体病人除有各自特异的病
11、情外，也有好多或更多的与同类病人相像的共性.办理这种共性也是个体病人治疗中特别重要的一面。使用凭证为个体患者作出临床决议时将凭证、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑的过程就是一个个体化处理的过程。因此，循证医学与个体化办理没有矛盾。确定凭证是否可月们立治疗个体病人应回答以下问题1，4:(1)我面对的病人是否与研究凭证中纳入的病人差别很大，以至研究结果不能用于这个病人？(2)研究的干涉举措可行性怎样?病人对某种疗法的费用可否承受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或可否开展相应的技术。(3)治疗举措对病人是否利大于弊？如果不治疗，会有什么结果发生？治疗以后是否利大于害(dom
12、oregoodthanhams)?应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其致使副作用的一面。(4)考虑病人的价值观及对疗效的希望病人或亲属应被见告所查到的有关研究结果和各样疗法的利弊，疗效不肯定风险又大的疗法应征求病人方面的建议。另一常有误区是，不现实地希望所有的临床问题都有相应现存的研究凭证，希望循证医学能解决所有临床问题。8年的脑血管病循证临床实践使我们看到一个事实:对大部分临床问题，Cochrane系统评论和文件检索的结论往往是:“尚无充分凭证肯定或否定该项治疗，应该进行更多的高质量研究”。我们以前曾绝不思疑的有效疗法，经过系统评论或临床试验却变得效果不肯定。人们确实会问:这
13、能够解决多少临床实际问题?因此对循证医学感觉失望。但是问题总是多于答案，凭证总是滞后于临床实践的需要。这就是我们不能回避的客观现实。虽然残忍但必须面对，并积极改变。只有认识到自己的无知，才会去探索、去研究、去发现真理。这也是循证医学所倡导的精神。据估计，一个临床医生平均每周会碰到约60个待回答的问题5。每个病人会同时存在多个问题。要求一个临床问题都有现成答案在目前是不现实的。优先研究的总是带普遍性的重要问题。循证医学的普及将有助于提高证据的质量和数量，使更多的临床问题有科学的答案。因此循证医学的开展一方面加快现有凭证的使用，另一方面促使高质量凭证的产生，其意义是不言而喻的。内容总结（1）循证医学在临床医学中的应用班级：2010级临床8班学号：201011059姓名：郑弘洋3没有最正确凭证存在时怎样做出临床决定（2）循证医学在临床医学中的应用班级：2010级临床8班学号：201011059姓名：郑弘洋3没有最正确凭证存在时怎样做出临床决定（3）可能有效但尚无可靠凭证时，要考虑副作用和经济承受能力、及病人的选择等问题
