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1、健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标， 通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等 了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。一、既往病史调查1. 您最近体检过吗（半年内）高血压 高血脂 糖尿病 癌症心脏病中风 其它没有有一年内半年内 3个月内 1个月内其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）头疼 口腔溃疡 无精打采 肩膀酸痛腰痛尿频尿急便秘 食欲不振 牙疼视物模糊经常感冒其它4。您现在是否患有以下疾病高血压 高血脂 脂肪肝痛风心脏病中风颈椎病 腰椎病 糖尿病肾病其它5.您在四周之
2、内受过伤吗没有有肌肉拉伤韧带拉伤扭伤骨折其它二、身体状况调查6。以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动? 限制很大 有限制 毫无限制（1）重体力活动,如：跑步、参加剧烈运动等 （2）（3）手提日用品,如：买菜、购物等 （4）上几层楼梯（5）上一层楼梯适度的活动，如：扫地、打太极拳等6）弯腰、曲膝、下蹲7）步行1600 米以上的路程8）步行800 米的路程9）步行100 米的路程10）自己洗澡、穿衣7. 在过去4个星期里,您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 是 不是1）减少了工作或其他活动的时间（2）本来想做的事情只能完成一部分（3）想要干的
3、工作和活动的种类受到限制（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）8。在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑）,而出现以下问题？是 不是（1）减少了工作或活动的时间（ 2）本来想做的事情只能完成一部分（ 3）干事情不如平时仔细9。在过去的4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?完全没影响有一点影响 中等影响影响很大影响非常大10。总体来讲，您的健康状况是非常好很好 一般 差 和去年一样11您每周睡眠时间保证在几个小时？30小时 4050小时 56小时以上12。 您的睡眠质量如何?好 一般 多梦易醒 失眠13烟酒问
4、题吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟家人吸烟1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟开始吸烟时间戒烟时间吸烟量平均每天吸烟支饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间年开始饮酒时间岁是否醉酒1否 2是主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）养生保健操类 家庭保健操类 健身俱乐部中的有氧运动类 功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？改善健康状况 医生建议 减压放松 工作社交需要 减肥3. 您经常和谁一起锻炼（可多选）?自己 朋友 家人 邻居俱乐部会员4.5
5、.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.您的运动爱好（可多选）球类 徒行 瑜伽普拉提 游泳 跑步 舞蹈课程力量性训练 对抗性运动（拳击等） 马术高尔夫您的运动爱好坚持至今有多长时间？ 半年以下 1年 2年4年 4年以上如果您还没有运动爱好，您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）？散步 爬楼梯 健美操类球类 健身房运动骑自行车 其它您最不擅长的运动是 （可多选）灵活及技巧性要求高的运动项目柔韧性要求要的运动项目体能要求高的运动项目耐力要求高的运动项目其它您每次运动时通常感觉心跳变化不大 心跳略有加快微微出汗 心跳明显加快,出汗较多 您每次运动能够持续多
6、长时间？15分钟 1530分钟 30 60分钟 60120分钟 2小时以上 您通常在每日的什么时间运动早晨 上午 中午 下午晚上7点后 您认为在什么地点锻炼更容易坚持？家中小区 办公室 健身房 户外 您已有的健身设备条件有哪些,并希望拥有相关健身计划?哑铃杠铃 健身球 跳绳 健身会员卡 游泳卡 其它您可以做到的运动频率1次/周 2-3次/周 3次以上/周 5次以上/周您每次运动前是否进行8-15分钟热身? 是 否 您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗 5分钟 10分钟 15分钟以上您每次运动后是否进行放松拉伸? 是 否 您在运动中是否遇到过损伤？是（请注明受伤位置及损伤名称） 否您在运动后的第
7、二天经常感到？疲惫 浑身酸痛难忍 有点酸痛可以接受精神百倍您在运动后当晚的睡眠状况如何? 非常好 一般 很累睡不着 您的运动目标：第一阶段第二阶段第三阶段21. 您是如何解决锻炼平台期的（可多选）继续坚持锻炼 放弃 咨询专业人士 没注意过22. 您的运动计划是否经常中断 是 否23. 您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）运动给您带来的心理压力 运动中受伤缺乏科学指导 没有兴趣朋友聚会 工作原因没有健身效果 季节原因四、膳食调查问卷24. 您在运动前几小时进餐？ 2小时左右一小时左右半小时左右25. 您在运动前通常吃哪类食物？ 主食类: 切片面包 麦片 粥 其它 水果类： 香蕉 苹果 橙
8、子 梨 其它 饮料： 白开水 矿泉水 纯净水 碳酸饮料 纯果汁 果汁饮料 酸奶 没有计划26. 您在运动后几小时进餐？ 2小时左右 1小时左右 半小时左右27. 您在运动后通常吃哪类食物主食类：切片面包麦片 粥 其它水果类：香蕉 苹果 橙子 梨 其它饮料：白开水 矿泉水 纯净水 碳酸饮料 纯果汁 果汁饮料 酸奶 没有计划28. 您每次在运动中饮水状况？ 从来不喝 每15-20分钟补水100毫升 想喝多少喝多少29. 您每天喝水的量？（每杯250ml） 8杯以上 58杯 3-5杯 3杯以下30. 每次吃零食的量？每次只是品尝一点每天都吃，12次/天每天吃，大于2次/天 吃够为止31. 通常吃什么
9、零食通常吃什么零食膨化食品 水果 坚果 豆干 口奶制品 油炸食品口其它32. 您外出就餐较多选择的种类? （可多选）川菜 火锅 烧烤 西餐 茶餐厅 快餐 东北菜 湘菜 日餐韩餐 粥粉店 上海菜 台湾菜 其它33. 您的饮食嗜好及口味? （可多选）荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油 嗜糖 嗜辣 其它34. 是否有禁口或不喜欢吃的食物？否 是35. 平时吃饭的速度？ 15分钟之内口 15-30分钟口 30分钟以上36.您一日三餐是否定时定量? 从不经常偶尔从不37.您每周三餐在外就餐频率?早餐 5次以上3-4 次12 次午餐 5 次以上3-4 次1-2 次晚餐 5 次以上3-4 次12 次38.您认
10、为在三餐中哪餐最重要早餐午餐晚餐 夜宵39.您的早餐情况是什么？每天吃早餐偶尔吃早餐很少吃不吃40. 通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？牛奶 豆浆 粥 豆腐脑 肉（素）包子 油条 肯德基（麦当劳）煎饼 其它41. 您在晚 9 点后通常吃什么食物（可多选）？ 水果 主食 干果 主食类 饮料 奶制品 肉食 蔬菜 想起什么吃什么 什么也不吃碗口宜径11CM一勺15皆申川厂（注：量具图示）42. 通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头2 两）每天4份或以上 每天24份 每天1-2份 不吃或每天少于1 份43. 通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?3碗以
11、上 23碗以上1-2碗1 碗以下44. 通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1 根）?不吃或每天少于1 份每天12份 每天23份 每天34份每天4份以上45. 通常情况下您每天肉类吃多少（1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小,1 厘米厚;鸡小腿 1 个、虾1 两）？不吃或每周少于1 份每周13份每周4-6份每天1 份每天2份或以上46. 通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？每天2杯以上 每天一杯 每周4-6杯 每周13杯 不喝或每周少于一杯，原因47. 您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?无 维生素 C 维生素 E 钙剂 铁剂 复合维生素矿物质 植物纤维深海鱼油 鱼肝油 卵磷脂 蜂胶 蛋白粉 胶原蛋白 其他_48. 您最注重的饮食是哪方面（可多选）？ 色香味 热量 食品安全 食物营养
