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1、等级医院评审须要培训的内容章节评审条款须要培训的内容涉及科室第一章医院功能任务四、应急管理开展灾难易损性分析，明确医院须要应对的主要突发事务及应对策略A 定期进行灾难易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教化。A、重大传染病归院感科B、重大自然灾难归保卫科开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急实力C 医院有平安学问及应急技能培训及考核支配，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急学问、技能和实力的培训，组织考核。B 培训考核的内容涵盖了本地区、本院须要应对的主要公共突发事务。A、重大传染病归院感科B、重大自然灾难归保卫科五
2、、临床医学教化及科研担当医学院校医学生的临床教学和实习任务或担当本地区全科医师培育C担当对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。科教科其次章医院服务一、预约诊疗服务建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务B 有提高转诊质量的相关培训和指导医保科二、门诊流程管理有门诊突发事务预警机制和处理预案，提高快速反应实力C 有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。医院办公室、医务科、护理部、设备科、总务科三、急诊绿色通道管理急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”C 1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到
3、“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3、有年度的培训支配并组织落实。B 对轮转的医师和护士有上岗前质量与平安工作培训与教化的记录。A 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。医务科、科教科、护理部加强急诊检诊、分诊，刚好救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者C 检诊、分诊人员经过培训，驾驭履职要求。医务科、科教科、护理部2.3.4.2（）对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位B 有培训
4、与教化，措施落实到位。医务科、科教科、护理部医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备，驾驭各种抢救技能，包括心肺复苏技能C 1、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本学问和操作技能，正确运用急诊科内的各种抢救设备。医务科、科教科、护理部有科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成质量与平安工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录C 对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。医务科四、住院、转诊、转科服务流程管理完
5、善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，便利患者B 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科、护理部六、保障患者合法权益医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循C 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。医务科七、投诉管理2.7.1.1（）实行医院投诉管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人C 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗平安教化培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。医务科对员工进行纠纷防范
6、及处理的特地培训，有记录C 对员工进行纠纷防范及处理的特地培训，有完整相关资料（每年至少一次）。医务科八、就诊环境管理落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效C 开展相关的培训与教化宣扬科第三章患者平安四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求3.4.2.1（）医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求C 对员工供应手卫生培训医务科九、妥当处理医疗平安（不良）事务3.9.1.1（）有主动报告医疗平安（不良）事务的制度与工作流程C 有对员工进行不良事务报告制度的教化和培训。医务科第四章医疗质量平安管理与持续改进一、医疗质量管理组织有健全的质量管理体系，院长是第一
7、责任人A 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与平安管理活动供应支持。办公室、人事科二、医疗质量管理与持续改进执行医疗质量管理制度，重点是核心制度C 有医院及科室的培训，医务人员驾驭并遵循本岗位相关制度。医务科有临床技术操作规范和临床诊疗指南C 对医务人员进行培训，使医务人员驾驭并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。医务科坚持“严格要求、严密组织、严谨看法”，强化“基础理论、基本学问、基本技能”培训与考核C 1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、有依据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训支配。 B 落实培训及考核支配，在岗
8、人员参与“三基”培训覆盖率95%。医务科、科教科落实患者平安目标C 组织“患者平安目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者平安目标的知晓率90%。医务科开展防范医疗风险确保患者平安的相关学问、技能的教化与培训C 1、有防范医疗风险的相关教化与培训，其中包括患者平安典型案例的分析。2、有针对共性及各科室专业特点制定相关教化与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的支配并实施。B 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。A 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。医务科、科教科医院与职能
9、部门领导接受全面质量管理培训与教化，至少驾驭1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作C 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教化。办公室各科室质量与平安管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作C 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。办公室、医务科、科教科有全员质量与平安教化和培训C 1、依据年度质量与平安管理目标，制定教化培训支配。2、开展院科两级的质量与平安教化和培训，有记录。B 定期开展形式多样的全员质量与平安教化和培训。A 培训效果明显。经过培训，全员坚固树立质量和平安意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管
10、理工作，员工能够主动参与。办公室、人事科、医务科、科教科四、临床路径与单病种质量管理与持续改进遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教化培训C 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教化、培训与考核，包括患者的知情同意。医务科五、住院诊疗管理与持续改进由具有法定资质的医务人员为患者供应病情评估/诊断C 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。医务科、科教科依据医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为C 对医务人员进行相关培训与教化。医务科、科教科规范运用与管理抗菌药物C 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处
11、方权。药剂科、科教科、医务科由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，负责本科室医疗质量和平安管理C 进行质量与平安管理培训与教化办公室依据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价C 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。医务科、病案室六、手术治疗管理与持续改进有患者病情评估与术前探讨制度C 对相关岗位人员进行培训。医务科在患者手术前履行知情同意C 对临床科室手术医师进行相关教化与培训。医务科有重大手术报告审批制度C 对临床科室手术医师进行相关教化与培训。医务科有急诊手术管理措施，保障急诊手术刚好与平安C 对相关人员进行教化与培训。医务科依据
12、外科手术部位感染预防和限制技术指南（试行）要求 并规范外科手术部位感染的预防与限制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度C 对相关人员进行培训。药剂科、医务科有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，并有开展工作的记录C 进行质量与平安管理培训与教化。办公室4.6.8.3（）有“非支配再次手术“的监测、缘由分析、反馈、整改和限制体系C 对临床手术科室医师与护士培训。医务科、护理部七、麻醉管理与持续改进麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成接着教化C 1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能娴熟驾驭。跟踪最新指南，刚好
13、更新心肺复苏流程。医务科、麻醉科全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测B 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。医务科、麻醉科建立术后、慢性难受、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行C 对参与难受评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。医务科、麻醉科开展质量与平安管理培训（麻醉管理与持续改进）C 1、依据医院质量与平安管理支配，制定本科室质量与平安培训支配并实施。2、相关人员知晓培训内容，驾驭并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。B 对质量与平安管理的培训重点内容进行考核。医务科、麻醉科八、重症医学管理与持续改进重症医学床位设置与人力资源配置符
14、合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求C 医护人员经过专业培训，驾驭重症医学的基本技能要求，具备独立工作实力。医务科、重症医学科4.8.2.1（）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指证，实行“危重程度评分”有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。（重症医学科各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程；重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；入住重症医学科的患者实行疾病严峻程度评估；储备药品、一次性医用耗材管理和运用的规范与流程）医务科、重症医学科医护人员实行资格、技术实力准入及授权管理C 1、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。2、护理员、保洁员经过相关学问培训考核后上岗。A 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术实力，呈持续提高状态。医务科、重症医学科九、感染性疾病管理与持续改进健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施C 开展相关制度、规范的培训。(感染管理相关的制度、流程、岗位职责 、诊疗规范等)感控科依据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规范C对医护人员进行相关制度、规范的培训。感控科对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行
