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1、工程名称施工单位开工日期竣工日期项目负责人技术负责人质量负责人序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查符合标准及设计要求分部， 分部。2质量控制资料核查共项，经审查符合要求经核定符合规范规定项， 项3安全和主要使用功 能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 共抽查 项，符合要求 不符合要求项， 项， 项。4观感质量检验共抽查项，符合要求不符合要求项， 项。5综合验收结论建设单位设计单位施工单位监理单位（公章）（公章）（公章）（公章）参加验收单位项目负责人项目负责人项目负责人监理工程师年 月日年 月日年 月日年 月日工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见1材质质量保证资料管节、管件、管道设
2、备及管配件等；O 2防腐层材料、阴 极保护设备及材料；O 3钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止 水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预 制构件2施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰 或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；O 3预水压试验；O4混凝土强度、 混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；O5回填土压实度；06柔性管道环向变形检测；O 7不开槽施工土层 加固、支护及施工变形等测量； 0管道设备安装测试；0阴 极保护安装测试；010桩基完整性检测、地基处理检测3结构安全 和使用功 能性检测0管道水压试验；02给水管道冲洗消毒
3、；0 3管道位置及高 程；8浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；05混凝土结构管道渗漏水调查；0 6管道及抽升泵站设备（或系统） 调试、电气设备电试；0 7阴极保护系统测试；0 8桩基动测、 静载试验4施工测量0控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；0 2施工 放样复核；03竣工测量5施工技术 管理0施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；0 2焊 接工艺评定及作业指导书； 0图纸会审、施工技术交底；0 设计变更、技术联系单；0 5质量事故（冋题）处理；0 6材 料、设备进场验收；计量仪器校核报告；07工程会议纪要；0施工日记6验收记录0验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）
4、工程质 量验收记录；02隐蔽验收记录7施工记录0接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；02地基基础、地层等加固处理；03桩基成桩；04支护结构施工；0 5沉井下沉； 0混凝土浇筑；0 7管道设备安装；0 8顶进（掘进、钻进、 夯进）；0沉管沉放及桥管吊装； 0焊条烘陪、焊接热处理； 0防腐层补口补伤等8竣工图结论：施工项目负责人：年 月日结论：总监理工程师：年 月日工程名称施工单位序号检查项目抽查质量情况好中差1管道工程管道、管道附件位、 附属构筑物位置2管道设备3附属构筑物4大口径管道（渠、廊）；管道内部、管廊 内管道安装5地上管道（桥管、架空管、 虹吸管）及承重结构6回填土7顶管、盾 构、浅埋
5、暗挖、定 向钻、 夯管管道结构8防水、防腐9管缝（变形缝）10进、出洞口11工作坑（井）12管道线形13附属构筑物14抽升泵站下部结构15地面建筑16水泵机电设备、管道安装 及基础支架17防水、防腐18附属设施、工艺观感质量综合评定结论：结论:总监理工程师:施工项目负责人:单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表工程名称施工单位序号安全和功能检查项目资料核查 意见功能抽查 结果1压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录2给水管道冲洗消毒记录及报告3阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验4其他管道设备安装测试报告及功能检测5管道位置高程及管道变形测量及汇总6阴极保护安装及系统调测报告及
6、抽查检验7防腐绝缘检测汇总及抽查检验8钢管焊接无损检测报告汇总9混凝土试块抗压强度试验汇总10混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总11地基基础加固检测报告12桥管桩基础动测或静载试验报告13混凝土结构管道渗漏水调查记录14抽升泵站的地面建筑15其他结论：施工项目经理：年 月日结论：总监理工程师：年 月日分部（子分部）工程质量验收记录表工程名称施工单位项目负责人技术负责人质量负责人序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见12345678910质量控制资料安全和功能检验 （检测）报告观感质量验收验 收 单 位施工单位项目负责人年 月日设计单位项目负责人年 月日监理单位总监理工程师年月日建设单位项目负责人年 月日分项工程质量验收记录表工程名称分部工程名称检验批数施工单位项目负责人序号验收批部位检查评定结果监理单位验收结论1234567891011121314151617181920检 查 结 论分项工程技术负责人：验 收 结 论监理工程师：年 月日年 月日
