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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：手术风险评估制度围手术期管理制度医务员授权、再授权管理办法类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-037名称手术风险评估制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的科学客观地评估患者的基本情况，制定详细、科学的个体化手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗。二 适用范围 全院手术科室三 主要内容1所有手术患者都应在术前进行手术风险评估。2手术医师、麻醉师应根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等，对拟施手术风险与利弊、麻醉分级进行综合评估。3手术医师、麻醉师应按照手术风险评估表内容逐
2、项评估，根据评估的结果与术前讨论确定手术计划和麻醉方式。4手术医师、麻醉师须做好术前告知，告知患者或者其委托人手术可选方案、可能面临的风险，确保患者或委托人知晓并签字确认。5手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。6病人经术前评估后，不宜手术者，应及时与家属沟通，终止手术。本院不具备手术能力时，应征求患者及其委托人意见，请外院专家来院手术或者转院治疗。7手术风险评估表不纳入病历管理，手术风险评估结果应如实记录在术前病程中。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-038名称围手术期管理制度生效日期今年-01-01制定单位医务科、护理部修订日期今
3、年-12-21版本第6版一 制定目的 规范围手术期管理，保证手术安全。二 适用范围 全院手术科室三 主要内容 1 手术前管理1.1病情评估：主管医师评估患者病情，了解患者及家属社会、心理状况，必要时请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情，进行体格检查；积极完成各项常规检查及某些特殊检查，尽可得出正确诊断。预判是否需要手术和手术级别，进行初步沟通，完成相关医疗文书书写。1.2术前讨论：按照术前讨论制度执行。1.3 制订手术治疗计划：1.3.1主管医师根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划。1.3.2 手术治疗计划记录于术前病程记录中，包括：术前诊断、拟施行的手术名称、手术指征
4、、术前准备及注意事项等。1.4手术审批：按手术分级管理制度执行。1.5术前谈话：1.5.1在患者手术前履行知情同意，手术前谈话由经治医师和手术医师进行，知情同意结果记录于病历中。1.5.2经治医师和手术者应向患者或其近家属、授权委托人充分说明手术指征、手术的风险及利弊、手术方式、是否输血、抗菌药物的使用、高值耗材的使用与选择、可能发生的并发症及可供选择的替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。1.6手术通知：1.6.1择期手术，剖宫产手术需于手术前1天16:00前发送至手术室，其他手术应于上午12：00之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室。1.6.2择期手术按照
5、急症手术通知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务科。1.6.3特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。1.7手术部位标识：按照手术及有创操作标识制度执行。1.8病区护理准备：护理人员应做好患者手术前的健康教育，遵医嘱根据手术计划做好术前准备工作。患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。1.9麻醉访视及评估：1.9.1麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者（急症手术除外），了解患者病情及术前准备状况，对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行评估，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历
6、中写出麻醉评估意见。1.9.2对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。1.9.3麻醉医师应为手术患者制订麻醉计划，进行麻醉前各项准备。1.9.4麻醉医师应向患者、近亲属或授权委托人介绍麻醉前病情评估的结果、所选麻醉方案风险及益处、术后镇痛风险及益处、其他可供选择的方案、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署麻醉知情同意书。1.10输血及用药准备： 1.10.1估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。1.10.2采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。1.10.3对术中拟用药品有需要作过敏试验的
7、，术前均应按要求在病区做好过敏试验，并根据接入手术室时间和麻醉、手术时间确定在病区用药或是备药。1.11术前交接:按手术病人接送制度执行。2 手术中管理2.1患者入室后准备：2.1.1将患者置于手术床上，注意隐私保护，并给予语言鼓励和安慰。2.1.2 检查仪器、设备是否处于工作正常状态，耗材、药品是否齐全，悬挂影像学资料。2.1.3 建立足够静脉通道，连接心电监测，导尿。2.1.4 进行手术安全核查，具体见手术安全核查制度。2.2手术操作：2.2.1各级手术医师严格按照授权范围和级别，不得超越权限进行手术，手术室护士长及其他人员有责任进行监督。2.2.2麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前
8、，手术医师、麻醉师和护士三方应共同进行手术安全核查，具体见手术安全核查制度。2.2.3凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗保健技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情，不接打电话。2.2.4术中疑难或意外情况2.2.4.1术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务科报告。2.2.4.2手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次向患者近亲属或授权委托人说明情况征得其同意，重新签署知情同意书后方可继续手术。2.2.5术中如发生严重意外事故如患者死亡、术中大出血、严重副损伤等，手术医师在积极处理的同时，应立即向科主任和医务科汇
9、报。2.2.6术中麻醉管理2.2.6.1麻醉医师手术期间应坚守工作岗位，严格按流程进行操作，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术。2.2.6.2麻醉或中深度镇静状态下进行的手术或操作，由麻醉医师负责手术或操作床旁认真观察病情变化，及时发现并处理存在的安全隐患，并将病情及处理情况记录在麻醉记录单。 2.2.6.3对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。2.2.6.4手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。2.2.6.5手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。2.2.6.6由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的
10、药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。由助手或护士负责观察患者的病情变化及生命体征，在手术或操作前、后各记录1次，术中每30分钟至少记录1次。2.2.7巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。2.2.8巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。2.2
11、.9术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。 2.2.10术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。2.2.11手术标本：按手术标本管理制度执行。3手术后管理3.1手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉后复苏室。患者出麻醉复苏室或手术室后的去向由手术医师决定。术后复苏参照麻醉科相关制度执行。3.2手术医师术后按病历书写制度完成相关病例书写。3.4术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况尊医嘱监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患
12、者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。3.5手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。3.6注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。3.7术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。3.8术后主管医师应向家属交待手术情况及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。3.9围手术期抗菌药物应用严格按照围手术期抗菌药物临床应用
13、管理制度使用。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-039名称医务员授权、再授权管理办法生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第5版一 制定目的为了加强医院管理，规范医务员执业为，杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执业为，达到保障医疗安全的的。二 适用范围 全院三 主要内容1授权组织及范围1.1医院所有授权，均由授权管理委员会进授权，履授权组织的职责及职能； 1.2凡在我院从事临床医疗诊疗作的所有医师都必须先获得医院的授权；所有具备操作POCT的护理员均需授权；1.3医师的授权范围必须在其执业范围内，在我院作的医师必须在其授权范围内从事诊疗作，超越授权权限进操
14、作视为严重违规。1.4在抢救病命的紧急情况下可以不受授权权限限制，且有义务对病进必要的抢救，但要在事先或者在事后6时内向医务科主任或业务副院长报告。2授权内容2.1医师医疗授权；2.2术分级授权；2.3醉分级授权；2.4医师常规处权限、抗菌药物处权限授权；2.5医师毒药品、精神药品、放射治疗性药品、抗肿瘤药物处权限、临床权；药师毒药品、精神药品、抗肿瘤药 物处调剂授权；2.6 POCT授权；2.7医技员授权；2.8般诊疗操作授权、风险诊疗技术操作授权； 3授权流程3.1本取得相对应的合法资质及需要授权的基础条件，如术申请，必须是作为第助完成15例以上，并且在上级医师现场指导下，作为术者完成5例以上，具有申请资格。3.2具有申请资格的员，填写相对应的申请表单，如医疗处授权申请审批表（于常规申请如普通处、抗菌药物 处、毒药品处、抗素处调剂、毒药品处调剂等）。3.3科室医疗质量与安全管理组对申请员的基本情况、执业经历、执业能进审核及评价分析，并附意见及签名。3.4授权管理委员会对申请员的申请范围进分析，参考科室医疗质量与安全管理组意见后，作出最终结论，并转发医务科。 3.5医务科对授权管理委员会的意见进反馈，并根据意见出具相应的授权件或意见。 4授权监督与管理4.1医师授权由授权管理委员会进管理和监督
