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1、* * * 人 民 医 院科别：内 入 院 志 住院号：09385姓名：祁生荣 职业：农民性别：男 家庭住址：松山镇黑马圈河村年龄：35岁 入院时间：2006年2月2日1：00PM民族：藏族 记录日期：2006年2月2日籍贯：甘肃省 病史陈述者：患者本人婚姻：已婚 可靠程度：供参考 主诉：发热、咳嗽伴咯血4天.现病史：患者于入院前4天，因受凉后突然发病，出现周身酸痛，头痛，发热、恶寒，具体体温未测，呈持续性；左侧胸部疼痛，并向左肩部放射；咳嗽，呈阵发性刺激性呛咳，起初为黄色粘稠痰，量少，后转为痰中带血至血痰，每次量约10ML，并伴有恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射状，量不多，食纳锐减，精神
2、差，遂在我院门诊就诊，拍胸片后以“肺炎”给予静脉输液治疗（具体用药及剂量不详）1天，效欠佳，热退，但咯血渐频、气急，门诊以“双肺肺炎”收住入院。患者自发病以来，无晕厥、昏迷，无返酸，呃逆，无腹痛、腹泻，无血尿及尿频、尿急、尿痛。 既往史：一年半前患“肺结核”在县结防所就诊，服抗结核药一年（具体用药不详）后治愈。无手术外伤史，无传染病及性病接触史，无长期服药史及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，否认到过疫区及地方病区域，生活规律，无其他特殊不良生活习惯。家族史：父母健在，家族中无遗传病史，无传染病，无肿瘤病史，兄弟姐妹体健。体 格 检 查T37.2 P76次/分 R24次
3、/分 BP100/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，急性面容，主动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸性，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形如常，双侧鼻腔通气良好，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔无溃疡，牙龈无肿胀、溢脓及出血，咽部充血，扁桃体无肿大；颈 病 历 续 页 门诊号数： 姓名：祁生荣 性别：男 年龄：35岁 第34 病室 住院号数：09385软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静
4、脉无怒张，颈无抵抗。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺下野语颤增强，叩呈浊音，双肺呼吸音粗，均可闻及粗、中湿性罗音，以右下肺为甚。心前区无隆起，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进2次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱及四肢无畸形，四肢活动自如，肌力正常。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 病历摘要患者祁生荣， 男， 35岁，藏族，系天祝县松山镇黑马圈河村人。主因“发热、咳嗽伴咯血4天”于2006年2月2日1：00PM门诊以“双肺肺炎”收住入院。受凉后突然发病，
5、门诊拍胸片示“肺炎”。入院查体：T37.2 ，P96次/分 ，R40次/分 ，BP130/90mmHg。神志清， 精神差，急性面容，咽部充血。右肺下野语颤增强，叩呈浊音，双肺呼吸音粗，均可闻及粗、中湿性罗音，以右下肺为甚。 初步诊断：肺炎医师签名： 病 历 续 页 门诊号数： 姓名：祁生荣 性别：男 年龄：1.5岁 第20 床 住院号数：09385首次病程记录2006. 2.22PM患者祁生荣，男性，35岁，藏族,系天祝县松山镇黑马圈河村。主因“发热、咳嗽伴喘息5天,加重1天”于2006年2月2日1：00PM门诊以“双肺肺炎”收住入院。 患者于入院前4天，因受凉后突然发病，出现周身酸痛，头痛，
6、发热、恶寒，具体体温未测，呈持续性；左侧胸部疼痛，并向左肩部放射；咳嗽，呈阵发性刺激性呛咳，起初为黄色粘稠痰，量少，后转为痰中带血至血痰，每次量约10ML，并伴有恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射状，量不多，食纳锐减，精神差，遂在我院门诊就诊，拍胸片后以“肺炎”给予静脉输液治疗（具体用药及剂量不详）1天，效欠佳，热退，但咯血渐频、气急，门诊以“双肺肺炎”收住入院。患者自发病以来，无晕厥、昏迷，无返酸，呃逆，无腹痛、腹泻，无血尿及尿频、尿急、尿痛。 一年半前患“肺结核”在县结防所就诊，服抗结核药一年（具体用药不详）后治愈。入院体查: T37.2, P76次/分, R24次/分 ,BP100/8
7、0mmHg 。发育正常，营养中等，神志清，精神差，急性面容，主动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸性，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形如常，双侧鼻腔通气良好，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔无溃疡，牙龈无肿胀、溢脓及出血，咽部充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈无抵抗。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺下野语颤增强，叩呈浊音，双肺呼吸音粗，均可闻及粗、中湿性罗音，
8、以右下肺为甚。心前区无隆起，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进2次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱及四肢无畸形，四肢活动自如，肌力正常。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：肺炎医师：诊断依据：1. 患者男性，35岁；2. 受凉后突然发病；病 历 续 页 门诊号数：姓名：祁生荣性别：男 年龄：35 第34 住院号数：093853.临床表现为头痛、周身酸痛、发热、恶寒、咳嗽、咯血、胸痛。4.拍胸片示：双肺肺炎。鉴别诊断：1、过敏性鼻炎：临床上很像“伤风”所不同的是起病急、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温变有关，有时异常气味可引起发作，数分钟至1-2小时后痊愈。检查鼻黏膜苍白、水肿鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。2、流行性感冒：常有明显的流行。起病急，全身症状较重，发热、全身酸痛、结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。3、急性传染病前驱症状：如麻疹、骨髓灰质炎、脑膜炎等患病初期有上呼吸道感染的症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资鉴别。诊疗计划：1、诊断计划：查血、尿、粪常规 查肝功、肾功电解质、心电图X线胸。2、治疗计划抗炎、对症治疗。随病情变化调整医嘱。 医师签名：
