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1、外科医生的临床决策与病理推断外科医生的临床决策与病理推断雷若庆随着现代科技的发展，日益精确的诊断技术淡化了假设和观点的作用，这时需要强调对外科基本原理的应用和外科疾病本身的研究。外科诊断的建立，有赖于扎实的解剖学、生理学、病理学知识，以及病史和检查，并有影像学和手术的证实。需要外科医生用敏锐的眼光发现问题，即有重点又有系统地搜集线索和证据，通过分析得出合理的结论，并设法验证。临床决策，关系到手术技术的正确应用，因为无论如何精彩的手术，如果是基于一个错误的诊断而施行的，患者的获益将是微乎其微。而手术技术的提高，需要通过有指导的实践，手术学图谱具有帮助和指导学习的作用。外科手术，除了技术之外，还需
2、要合理设计，需要根据具体情况做出相应的判断，包括术式选择和手术方案设计，这需要将解剖原理、对疾病的认识和外科基本原理融会贯通才能做出。外科医生在进行临床决策之前，总是要深思熟虑地进行外科病理推断。从接诊患者开始，经过病史询问、系统的与聚焦局部的体格检查、辅助检查，包括影像检查与生化检查，诊断的确定性逐步明显。发现病灶之后，还要对病灶性质进行病理推断。总体而言，应当判断是生理性，还是病理性；是先天性，还是获得性；是损伤性、代谢性、感染性，还是肿瘤性。外科医生，在决定对病灶进行切除、切割或者穿刺之前，要有一个预先的判断。病理推断不是最终诊断，但是外科医生必须根据病理推断做出外科决策，决定是否手术？
3、是急诊手术还是择期手术？判断手术指征与决定手术范围是外科医生的重要工作之一，其重要性在于关系到手术的合理性、安全性及有效性。有的操作要求术前必须有病理诊断，如Miles手术等涉及人体重要功能、人体重要结构的手术。对于预先获取病理有困难的病灶，需要外科医生根据病理推断决定手术及切除范围，术中再行冰冻病理检查，帮助在术中合理增加或调整切除范围，减少再次手术的可能性。外科医生基于病理推断，对于考虑为恶性肿瘤者，希望通过一次手术完整切除，并获得安全切缘。操作时，要求动作轻柔、不挤压标本，减少肿瘤种植及血行转移的机会；对于考虑为炎症者，处理方案又要根据是感染性，还是非感染性，局限性还是弥漫性，急性还是慢
4、性，采取最适合的措施。如重症急性胰腺炎相关的胰腺或胰周低密度病灶，是胰腺假性囊肿，胰腺脓肿，还是包裹性坏死液化感染灶。假性囊肿又要与真性囊肿、肿瘤性囊肿、潴留性囊肿鉴别。其处理措施各不相同。对于慢性炎症与肿瘤的鉴别有时是最困难的，如慢性胰腺炎的增生结节与肿瘤的鉴别。当无法区别是慢性炎症还是肿瘤时，无论采用探查还是随访的对策，都是不得已的，因为探查的阴性结果可能增加了患者的痛苦，而随访阶段病情的发展又难以预料。如何选择，完全取决于医生当时对患者基础条件和病情发展状态的推断。这也是外科医生最难做的病理推断。许多无法在术前进行病理诊断的患者，需要进行术中快速病理诊断帮助确定或调整术前拟定的手术预案。
5、但与常规病理诊断相比，快速病理诊断有诸多的局限性。常规病理诊断，是对手术切除的整个标本，全面观察、取材，反复阅片后做出的，必要时还可以借助免疫组化等手段；而术中快速病理诊断，送检的组织少，快速制片过程使细胞的形态和切片的清晰度都不同程度地受到影响，并且要求限制在几分钟内迅速做出诊断。在手术台上，外科医生送检标本做快速病理诊断的时候，有时只得到一个“等石蜡”的报告。这个时候，外科医生会感到左右为难，既不能冒进，也不能完全无作为，而是要充分利用这个不确定的报告，进行理性的决策。外科医生做这个决策，应当以患者或其家属术前的授权为基础；力求既减少患者二次手术弊端的可能性，又要减少手术过大的损害或难于挽
6、回的损失的可能性；既要独立思考、独立判断，又要主动与病理医生和患者家属寻求共识。经皮穿刺、置管技术，得益于影像医学的发展，操作前能够对病灶准确定位、对病灶的性质能够做初步的判断。可以直接获得标本，进行常规、生化、细菌学、细胞学和病理学的检查。肝脓肿、膈下脓肿、结肠旁沟、结肠后间隙、肝肾隐窝、脾肾间隙、肾周间隙、髂窝及任何接近体表的腹壁下脓肿，都可以通过穿刺、置管引流。胰腺炎继发的低密度病灶，能否通过穿刺、置管引流加以解决，不能一概而论。脓肿适合穿刺、置管引流；坏死液化包裹则不适合，主要是夹杂的坏死组织影响引流效果。由于内镜技术的发展，经自然孔道对体内空腔脏器的观察，达到几近直视的效果。发现病灶
7、时，根据其解剖位置、病灶外观、特性、范围，内镜医师也在进行病理推断，并决定是否活检，以获得病理诊断。经空腔脏器的内表面进行活检，不增加肿瘤转移的机会；通过EUS对空腔脏器周围邻近脏器进行超声扫描，发现可疑病灶时，还可以通过穿刺取标本做细胞学或病理学检查。进而言之，内镜治疗消化道黏膜隆起性病变、十二指肠乳头病变，有创伤小、定位准确的优势，已经成为首选的治疗方法。这些都是内镜医生对外科医生的帮助，在操作之前，也涉及到病理推断问题。操作之前仔细的病理推断，也是内镜治疗成功的关键。【点评与感悟】读罢雷若庆医师的“外科医生的临床决策与病理推断”一文，感慨颇多，思考良久，不能平静。该文谈的主要问题是外科医
8、生如何进行临床病理推断，继之怎样做出临床决策，从而怎样对患者康复与治疗有利。简而言之，是如何提高诊治水平，如何对患者有利。然而丝毫未从医生利益角度谈问题，这是何等难能可贵。这是责任感、追求卓越和良知的驱使，使外科医生不论是在工作时间以内还是工作时间以外，依然不停顿地思考着患者的事情，这就是使我感动不已的原因中最重要一点。此外，雷医师的思维是相当积极的。有那么多辅助检查可听之随之，既无风险，又行之有据，何以动用可能付出代价的新思维，俨然匪夷所思。然而，好的临床思维成就大家，好的临床思维看出真谛，可谓大医精诚。还有，临床工作中外科医生何等企盼辅助检查的力助，尤其是一锤定音的病理结果。可有时就是那么
9、令人失望，竟是“等待石蜡病理报告”的回答。既是无助的悲哀，更是提示没必要即刻追求究竟。这是时限问题，还是有待技术进步需求的呐喊。足见，何等需要多学科的共识、理解和努力。此刻，唤起我对自己经历的两个病例的回忆：其一，一位颇有身份的患者，临床推断是重症急性胰腺炎，患者已花费百万元医药费，病情已见回头及稳定之势，从而更加坚定了医患双方对治疗的信心。然而进行病灶清除时发现“胰腺死骨”有些异样，病理报告结果是主胰管旁的腺癌。患者继之放弃治疗，后果不言而知。其二，另一位患者临床推断是胰腺癌、梗阻性黄疸，不得不手术，旨在解决梗黄，并验证诊断。术中所见使临床医生更加坚信病理推断与临床决策。然而，连续4次取活检
10、，病理报告均是炎症，最后，外科医生仍颇有信心说了一句：靠术后3个月内的是否存活来验证吧。果不其然，不久离世。留下了好大的遗憾：百分之百令人信服的证据何在？综上并结合雷医师一文的见解，概括如下：（一）动之有据，寻求支持。在循证医学大得推崇之日，还是有辅助诊断的根据，再下决心，方为明智之举。如果不是这样，再好的出发点和良好的愿望，再好的手术，万一出偏差，可谓翻手为云、覆手为雨，医生还能如何？（二）知情理解，共议决策。临床工作中不乏其例，如果沟通好了，几乎无后患之忧，即使患者死亡了，其家属依然向医护人员言恩示谢的例子绝非鲜见。最后，特别要提及的是汲取教训，不断探索总结。医学上有若干无解的X，对于复杂的机体不可能以固定模式或数学公式解释清楚、处理明白。对于那些推断的确正确而辅助检查不支持，也应该思考一下为什么？怎么就总让临床医师陷入痛苦窘境？烦恼之时还是积极地去思考，去总结，去交流，随之技术进步了，心情转好了。可是到那时，也别真的以为再无烦恼了。
