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1、室内质量控制操作程序核心提示:nbsp;为保证每个样本测定结果的可靠性，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性，为此本科室制定本程序。选购质控品设定质控图的均值设定质控限绘制质控图失控判断规则日常工作前质控为保证每个样本测定结果的可靠性，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性，为此本科室制定本程序。 室内质控流程如下： 选购质控品设定质控图的均值设定质控限绘制质控图失控判断规则日常工作前质控测定失控原因分析及处理质控数据的管理 1) 各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。 2) 每天室内质控标
2、本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。 3) 当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。 4) 质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。 5) 质控品的保存由各实验室指定专人负责。 6) 质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。 7) 更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。 8) 各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价
3、并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。 9) 各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查。 10) 科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。 11) 科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。 12) 各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。 质控失控处理流程图解决临床实验室操作中存在问题的标本目前约有70%的临床诊断是基于实验
4、室的检测结果，这就使得临床实验室在病人诊断治疗过程中的作用变得日趋重要。得益于分析技术的进步和自动化程度的提高，临床实验室扮演的角色也越发突出，就像因费用的压力迫使病人的住院时间减少了一样。无论正常或是异常,实验室检测结果都可用来协助筛查、诊断、指导治疗方案及监控治疗。但是多种原因如分析前准备或方法的依赖性等都会导致结果的不准确，进而造成错误的诊断和治疗，并引起发病率和死亡率的上升。是什么原因导致了假阳性或假阴性结果、尤其是出现在免疫分析和生化检测中的假阳性或假阴性结果呢？影响检测结果的原因可归结为三类：随机的、系统的和偶发的。 1. 随机错误会引起精确度的降低。然而自动化和分析技术的进步正在
5、不断地提高精确度。 2. 系统错误是由不正确的定标或检测方法标准化的差异引起的。当一个病人从一家医院转到另一家医院时，经常因不同实验室使用的检测方法不同造成实验室检测结果的不一致。各国政府主管部门和国际专业组织已经共同建立了参考与测量标准品,从而减少了系统错误的发生。 3. 偶发错误仅出现在部分标本中，它是导致错误结果的最大原因。引起错误结果的原因 在免疫分析中引起错误结果的原因是什么呢？采用高特异性抗体和结合蛋白的试剂能检测出标本中浓度非常低（10-15 M浓度水平）的待测物。错误的免疫检测结果由两个主要的原因引起：抗体特异性和检测干扰。抗体是非常具有特异性的，它们可能会识别与被检物有着类似
6、分子结构的其它分子。这类分子被称为交叉反应物，它们会增加或降低反应信号，因而导致检测值错误的升高或降低。这类交叉反应物可以是被检物的生理活动代谢产物，也可以是药品、营养添加剂或是标本的其它内在成分。理想的免疫分析中的代谢产物的交叉反应是与它们的生理学活动相对应的。内在交叉反应物包括类似的化合物，如类固醇和促性腺激素，会在检测中互相干扰。例如人绒毛膜促性腺激素（hCG）与LH或TSH等有着类似结构,故测定时有一定程度的交叉反应。由于怀孕期间hCG的浓度会大大增高，因而在检测中即使与抗hCG抗体有很小的交叉反应也会导致很大的误差。 另一个例子是地高辛免疫检测中内在地高辛样免疫反应因子（DLIF）的
7、干扰。DLIF的浓度会在婴儿、孕娠妇女和有肝肾疾病的病人体内升高。如果是因服用药品导致产生了一个有问题的结果，那么这个问题很容易被发现;但如果干扰来自含有一种成份以上的草药的话（如中药人参、丹参等），则很难被发现。溶血、黄疸和脂血是常见的检测干扰因素，大多数的试剂生产商会将这些干扰因素列在试剂使用说明书上；也有报道称血清标本中的结合胆红素会干扰检测万古霉素的荧光偏振免疫反应(FPIA)。还有报道称成像因素也能影响检测结果，如包含有99mTc或131I的放射性成像剂能干扰放射性免疫分析；在重度烧伤病例中使用的荧光染色剂会干扰荧光免疫分析和FPIA。问题标本的形成与形式 另一个影响检测结果的原因是
8、被检物的异质性，尤其是多肽类分析物。此外，存在于标本中的被检物既可以是游离的，也可以是结合到其它蛋白上的。如前列腺癌标志物-前列腺特异性抗原(PSA),在血清中既可以游离的形式存在，也可以是与血清蛋白1-抗糜蛋白酶和2-巨球蛋白结合的形式存在;心脏标志物肌钙蛋白-I(cTnI)存在形式也分为游离或是肌钙蛋白C和T复合物两种。如果两种试验识别的形式不同，那么同一标本会得到不同的结果。表2展示了5种商品化cTnI检测分析法针对游离与复合（与肌钙蛋白C）形式被检物的不同反应。泌乳素在血清中的存在形式有单体、双聚体、三聚体和多聚体。因为这些存在形式各自针对不同的抗体，所以不同的泌乳素免疫检测的结果是不
9、一致的。 采用特定的免疫试验时也会导致出现不一致的结果。例如，在采用双抗体夹心法的免疫试验中，所形成的复合物浓度与被检物直接相关。在该检测中，如果抗原的浓度过高，游离的被检物分子可以分别和两种单独的抗体结合，这样就降低了复合物的形成，因而有可能出现假阴性检测结果。这种称为“钩状”或“前带”效应的现象存在于多种检测分析中（如hCG和PSA）;因试剂的不同，导致“钩状”效应的被检物浓度也各不相同。造成问题结果的其它因素 一些检测前的因素也会对检测结果造成影响。这其中最重要的原因是使用的标本采集管的类型和标本储存的方式。如果因使用的标本采集管的原因而影响了被检物和反应试剂，则同一个病人就会得到不同的
10、检测结果。例如cTnI的检测需用Ca2+离子来维持被检物的复合形式。一些抗凝剂如EDTA或肝素会与Ca2+离子结合，此时采用血清和不同类型的血浆作为标本的一些cTnI检测就会显示不同的检测结果。如果一项检测采用酶来产生信号（如碱性磷酸酶和辣根过氧化物酶），那么标本或试剂中影响酶活性的相似的酶或底物的存在将可能影响检测结果。 有些被检物对储存条件非常敏感。如检测氨的血浆标本应在采集后尽快进行检测，或是采集后尽快保存在冰箱里待检，并注意尽量减少暴露于空气中。游离PSA和甲状旁腺素也很不稳定,因而须存放在冰箱内。自动化分析仪一方面大大提高了实验室检测效率和检测质量，但同时也带来了一些系统特异性的干扰
11、因素（如标本或试剂探头的延时、定标曲线设定的合适与否和反应管的延时等）。当然制造商们已采取措施以求最大限度地减少这些干扰因素。临床实验室中最常见的干扰因素之一是标本中存在的抗体。这类干扰抗体大部分来自内源性抗体（最常见的是嗜异性抗体和自身抗体），治疗性抗体也会对试验造成干扰。后者如含有地高辛抗体Fab片段的Digibind(洋地邦)，可用来中和洋地黄的毒性。Digibind在许多地高辛免疫检测中会造成假阳性结果,高浓度时尤为明显。超滤法是解决这类问题的一个简便方法,它通过一个滤过分子量临界值是10kDa的膜对标本进行过滤。大部分的蛋白类干扰物和与蛋白亲和性高的物质（如DLIF）不能通过滤膜，而
12、与蛋白亲和性相对较低的被检物如地高辛可通过滤膜,因此可通过采集滤液进行检测。 自身抗体存在于病人体内，能与被检物（或试验所用的试剂成分）优先结合。这种干扰经常存在于甲状腺检测中。针对某些试剂成分的自身抗体（如抗抗生物素蛋白或抗酶）会导致采用抗生物素或酶的试剂出现错误的检测结果。另一类型的自身抗体-类风湿因子，也会干扰免疫检测。 嗜异性抗体的干扰是文献报道中影响检测结果的主要原因。这些抗体与试剂中所用的抗体（主要来源于鼠、山羊、绵羊和兔）能相互作用。嗜异性抗体可以是自然产生的，也可以是与动物抗体或早期诊断或治疗使用的抗体密切接触后的反应所致。在大部分受影响的免疫分析中，嗜异性抗体能与两种待检物特
13、异性的试剂抗体相互作用形成一个“假性复合物”,从而引起检测结果假性升高。人抗鼠抗体（HAMA）的干扰是嗜异性抗体干扰的一个特例，其中的HAMA与鼠抗体相互作用。试剂生产商经常会添加一些能阻断嗜异性抗体的阻断剂,这类阻断剂主要来自于非特异性动物抗体,它们可以和标本中的干扰性抗体结合，使得干扰性抗体在和待检物特异性抗体作用前被中和。当然，这不是一个十分安全的方法，因为阻断剂只能中和一定浓度的干扰性抗体。如果标本中嗜异性抗体的浓度很高，则可以使阻断剂过饱和,因而仍可影响检测结果。解决存在问题的结果 怎样在一个典型的实验室操作中将有问题的标本从大量标本中区分出来？造成异常结果的标本是容易分辨的(因为自
14、动化仪器会将这类标本标记出来);最难区别的是虽然结果有问题，但却仍在正常范围内。这就需要实验室工作人员的技术和经验。病史也能提供帮助：这个检测结果与实验室其它检测结果相匹配吗？病人接受的药物治疗是否会对检测造成干扰？当然，如果同一份标本采用两种检测方法并得到两种截然不同的结果（在评估新的检测方法时与原有方法对比）时，就很容易找出问题。有问题的标本一旦被确认后应重复检测，以排除因仪器设备导致的错误。如果可能的话，应进行第三个“仲裁”试验以明确哪个结果是正确的。如果怀疑是因嗜异性抗体干扰引起的结果错误，则可在标本中加入阻断剂后孵育并重复检测。实验室检测正被越来越多地用来协助临床做出早期和快速诊断,
15、并以此来提高诊治水准和减少花费。所以实验室工作人员必须时刻注意检出与解决可能存在问题的结果。临床实验室分析前的质量管理检验科作为医疗机构的一个重要组成部分，在临床诊断、监护治疗中发挥着重要作用。过去对实验结果的准确性多强调在实验室内部和通过室间比对来完成，但是随着实验技术的发展和完善及室内质量控制意识和检验工作者素质的大幅度提高，使实验室内部的质量误差已得到有效的控制。即便如此仍然会经常碰到临床医师对检验结果不满意的情况，究其原因多数是由不符合质量要求的标本引起的。因此如何做好分析前质量管理已成为当务之急。笔者结合工作体会就此提出几点看法，以供同道商讨。1.必要的行政干预 众所周知检验科是辅助诊断科室，其存在和发展的根本是质量，因此质量管理就成为检验科的核心问题。而全面质量管理分为分析前质量管理、分析中质量管理、分析后质量管理。后两者主要由实验室完成，前者由于涉及到临床医护人员及负责运输标本的工作人员而非检验工作者能独立完成，过去一提到检验质量，上至院领导下至一般工作人员不少人认为这是检验科内部的事，多年的惯性思维导致既没有给予充分的重视也使临床与检验科难以沟通，因此必须要有行政干预，进行协调和支持，要使
