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1、1.高血压性心脏病病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，
2、口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病期(2级
3、，极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超 1分4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-四、治
4、疗原则(3分)1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等 2. 病例摘要男性，4个月，反复发热伴呕吐13天患儿于13天前无明显原因发热达39，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66
5、cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760106/L,白细胞数：360106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 化脓性脑膜炎(
6、肺炎球菌性可能性大) 4分(二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高二、鉴别诊断(5分)1.病毒性脑膜炎 2分2.结核性脑膜炎 1分3.新型隐球菌性脑膜炎 1分4.Mollaret脑膜炎 1分三、进一步检查(4分)1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分2.血培养、PPD、血生化 1分3.X线胸片 1分4.脑CT注意硬膜下积脓 1分四、治疗原则(3分)1.抗感染：合理选用抗生素 1分2.糖皮质激素 1分3.对症治疗
7、：降低颅内压，控制高热等3.病例摘要女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次一天前开始发热39，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大
8、霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。查体：T38，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4109/L, 中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，plt：1101
9、09/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)(二)诊断依据 1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移二、鉴别诊断(5分)1.急性坏死性肠炎2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠3.高热惊厥三、进一步检查(4分)1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验四、治疗原则(3分)1.病原治疗：抗生素2
10、.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药3.降颅压治疗，甘露醇4.糖皮质激素应用5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 4.病例摘要男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天 患儿3 天前开始发热39，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。查体：T38.3，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤
11、无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6109/L, plt：250109/L,大便常规偶见WBC。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染2.重度等张性脱水3.代谢性酸中毒，中-重度？4.佝偻病活动期(二)诊断依据 1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋
12、花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红4.佝偻病：方颅，1岁的前囱11cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史二、鉴别诊断(5分) 1.生理性腹泻2.细菌性痢疾3.坏死性肠炎4.肠套叠三、进一步检查(4分)1.血电解质和CO2-CP2.大便找病原体(必要时)四、治疗原则(3分)1.对症治疗2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充3.佝偻病的治疗：给维生素D6+5.病例摘要男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，
13、静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体：T37.2, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱22cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕
14、秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4 .231012/L, WBC11.0109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135109/L。尿粪常规正常分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现2.查体：口周发绀，鼻扇征(+)
15、,三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快(180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎三、进一步检查(4分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体）2.血气分析、X线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：抗生素2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 6病例摘要男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天 患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中
