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1、五起重大火灾典型事故警示警示案例一2018 年 6 月 1 日 17 时 52 分许，达州市通川区西外 镇塔沱市场好一新商贸城发生一起火灾事故，过火面积 约51000平方米，造成1人死亡、直接经济损失9210 余万元。调查报告全文事故原因一、直接原因1火灾发生原因好一新商贸城负1楼冷库3号库内租户朱雪东自行 拉接的自西向东第三根铁丝上的照明电源线短路引燃下 方的香蕉外包装纸箱。2火灾蔓延扩大原因(1) 建筑体量大，商品种类繁多。(2) 火灾荷载大，内部结构复杂。(3) 火势发展多变，形成多点蔓延。(4) 消防通道、疏散通道堵塞，未设置防火分隔装 置。二、间接原因1好一新集团违法建设问题突出，事
2、故隐患长期存 在，主体责任不落实，安全管理混乱。（1）好一新集团超规划红线建设。（2）好一新集团超规模建设。（3）好一新集团随意更改设计，违法违规占用消防 通道改建商铺。将地面一层部分疏散通道违规改建为商 铺，共242间，面积2480余m2。擅自占用消防通道， 取消东侧消防车道。（4）好一新集团违法先建后批。（5）好一新集团违法将改建地下冷库工程的工艺设 计、安装承包给无制冷工艺设计和安装资质的达州市杰 欣安装有限公司实施。（6）好一新集团在市场功能变更后（由农副产品批 发变更为小商品批发市场），未对建筑设计、消防设计 作相应变更。改建地下冷库工程一直未进行建筑工程防 火设计审核和验收，也未办
3、理施工图审查、工程质量安 全监督备案和竣工验收。负1楼东侧原设计为水果交易 区（现为冷库）的位置，新增1489 m2，没有重新核算 防火分区（原防火分区为1953m2和1900m2，均为设 计上限）、疏散宽度。竣工图中在相同区域的消防防排 烟图、消防报警图、消火栓布置图均为空白图纸。地下 室在每个防火分区都应有直通室外的楼梯，东侧建筑沿 外墙没有直通室外的疏散楼梯，消防人员难以进入东侧 地下室进行灭火。防火设计的缺失成为该区域的事故隐 患。（7）好一新集团安全生产主体责任落实不到位。集 团有员工400多人，外包服务人员200多人，共计超过 600人，没有设立专业的安全管理机构（设立安保部，负责
4、安全和保卫工作）。好一新商贸城公司（包含商贸 城、塔沱市场）从业人员众多，含租户等超过3000 人，也没有设立专门的安全管理机构；无安全生产责任 制、事故隐患排查整改制度等规章制度；安全教育培 训、应急演练等工作不到位；安全检查流于形式，对长 期存在的事故隐患排查整治不力。（8）好一新集团安全管理混乱，隐患排查治理不到 位。该集团对省政府第85期工作通报中涉及的好一新 商贸片区物流仓储集中区域火灾隐患置若罔闻，致使通 报的隐患长期未得到整改。商贸城租户朱雪东安全意识 淡薄，违规在冷库内私拉乱接电线，安全检查人员虽有 发现但没有采取有效措施进行制止，未从根本上彻底消 除长期存在的火灾隐患。2政府
5、相关部门对违法建设、消防安全等监管责任 落实不到位。3属地政府监管责任落实不到位。警示案例二2018 年 8 月 25 日 4 时 12 分，位于哈尔滨市松北区的哈尔滨北龙 汤泉休闲酒店有限公司（以下简称北龙汤泉酒店） 发生重大火灾事故，造 成 20人死亡、23人受伤，过火面积 约 400 平方米，直接经济损失 2504.8 万元。调查报告全文 事故原因一、事故直接原因1起火原因经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作，认 定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组 电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。2火灾蔓延扩大原因（1
6、）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器 箱挡住E区三层常闭式防火门，使其始终处于敞开状态。起火后，塑料绿 植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有 害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入E区三层客房走廊，短时间内 充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害 气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。（2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网 无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。（ 3 ）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情，随后 工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队长 张立彬、消控员吕永胜等均 确
7、认火情，但酒店工作人员仅层层上报领导，均未在第一时间拨打报警电 话。厨师周中宝报警时，已是酒店发现火情9分钟后，延误了最佳灭火救 援时间。二、事故间接原因1北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投 入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故 发生。(1 )消防安全责任和制度不落实。北龙汤泉酒店未明确消防安全管理人、消防安全责任人及管理人 员法律意识淡薄，在违法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安 全管理制度不健全。北龙汤泉酒店规定的巡查内容不符合防火巡查要 求，且每天后半夜只有保安在凌晨 3 时巡
8、查一次，不符合国家关于 公众聚集场所在营业期间应当至少每两小时进行一次防火巡查要求。 消控室值班工作不符合建筑自动消防设施及消防控制室规范化管理 标准规定，不能满足每班至少设置 2 名值班员的要求。该酒店只 有 2名消控室值班员， 每班仅设 1人，连续值守 24小时，且承担 巡查任务，巡查时消防控制室处于无人值守状态。火灾发生时，值班 员吕永胜在消控室睡觉。(2)未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育 培训。北龙汤泉酒店未制定灭火和应急疏散预案，未开展应急演练。未 开展员工消防安全教育培训，员工不具备引导顾客逃生疏散和扑救初 期火灾能力。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，没
9、能及时疏 散顾客。虽然设立了微型消防站，但现场人员不懂得消防器材使用方 法，未能成功扑救初期火灾。北龙汤泉酒店消防水池储水量不足，补水控制阀被关闭，消防水池被挪作他用。消防增压泵组电气控制 柜处于“停止”模式。增压 罐一个被挪作他用，一个无压力。室内外消火栓系统控制阀处于关闭 状态，消火栓系统管网无 压力水。自动灭火系统压力开关输出线未 接入喷淋泵组电气 控制柜和火灾自动报警系统。连接延时器、压力 开关、水力 警铃的管路控制阀被关闭。过火区域大多数洒水喷头感 温元 件动作，但无水喷出。(4)未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检测、维护、保 养。北龙汤泉酒店消防控制柜、电气线路、消防管网等
10、存在诸多隐 患，大量使用易燃可燃材料进行装饰装 修，虽然消防监管部门多次 下达行政整改指令，但该单位拒 不整改，且未对消防设施定期进行 检测维修。(5)酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。北龙汤泉酒店建筑违建部分属于违法工程，没有通过相关部门批 准、验收。其建筑结构不符合人员密集场所的安全需要，内部格局复 杂，疏散通道混乱，各功能区间未设置有效防火分隔，存在重大消防2燕达宾馆违法组织改扩建和装修施工。燕达宾馆租赁房屋后，未经批准违法组织改扩建和装修施工， 未将消防 设计报公安机关消防机构审核。在原始建筑基础上，用彩 钢板进行加高接层，并将各单体建筑采用钢结构进行连接，违建面积 11136.56
11、平方米。同时，将改扩建和装修工程分解，发包给不具备 施工资质的个人。燕达宾馆违规建设过程中大 量使用易燃可燃材料 进行装饰装修，电路敷设和电气设备选 型不符合规范要求，电气线 路没有穿管保护，起火过程中电 气线路发生多次短路，设置的短路 保护装置未有效动作。3.吉林建银实业有限责任公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。吉林建银实业有限责任公司受建银置业有限 责任公司委托管理 其位于哈尔滨市太阳岛风景区房产。未依法依规履行产权方安全管理 责任，对产权房屋安全管理缺失。在发现燕达宾馆对房屋进行改扩 建未能提供改造方案和 审批手续后，既未制止也未向有关部门进行 报告。4太阳岛风景区资产经营有限公司对
12、产权房屋安全管理职责落实不到位。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺 失。未与燕达宾馆签订专门的安全生产管理协议明确安全管理职责。发现燕达宾馆违法建设行为，既未制止也未向有关部门进行报 告，且违反规定为燕达宾馆违法建设提供便利。5.属地政府及相关部门监管责任不落实。警示案例三2018年10月28 日 17时25分左右，位于滨 海新区大港经济开发区安和路的中外运久凌储运有限公 司天津分公司大港仓库发生火灾，过火面积23487.53 平方米，事故未造成人员伤亡，直接经济损失（不含事 故罚款）约8944.95万元人民币。调查报告全文 事故原因一、直接原因事故调查组根据有关专家现场勘
13、验、视频分析、技 术鉴定结果，经综合分析认定：久凌天津公司大港仓库 5号仓库501仓间西墙北数第3根与第4根立柱之间 上方的视频监控系统电气线路发生故障，产生的高温电 弧引燃线路绝缘材料，燃烧的绝缘材料掉落并引燃下方 存放的润滑油纸箱和塑料薄膜包装物，随后蔓延成灾。二、火灾蔓延扩大原因1火灾发现及报警延误，前期处置不力。从17时29分火灾自动报警联动控制器发出火灾报 警信号至17时50分向119指挥中心报警的21分钟 内，于广有、杜海军等人未在第一时间采取有效措施扑 救初期火灾，致使火灾扩大。2. 自动消防设施未启动，初期火灾未得到控制。经查，火灾发生时自动消防设施设置在手动模式 上，消防控制
14、室值班人员未将手动模式转换为自动模 式，导致自动喷水灭火系统和防火卷帘未启动，致使火 势从501仓间蔓延至5号仓库的其它防火分区。3. 润滑油燃烧后形成流淌火，蔓延迅速。火灾发生后，在持续高温作用下，润滑油桶破裂， 引发润滑油燃烧，形成液体流淌火向四周蔓延。第一出 动力量消防西环路中队到场时火势已突破 5号仓库外 壳，燃烧流淌的润滑油沿5号仓库北门外溢，蔓延至4 号仓库及3号仓库。4风力大，燃烧猛烈。火灾发生时，现场平均风力为3级，瞬时最大风力 达6级，火势突破5号库外壳后，燃烧流淌的润滑油 在风力作用下向4、3号库蔓延，形成猛烈的立体式 燃烧。三、事故发生单位存在的主要问题久凌天津公司消防安
15、全主体责任不落实，未认真执 行消防安全法律法规、国家标准。1. 仓储场所用电安全管理不到位。久凌天津公司与天津锦腾科技发展有限公司2012年4月签订施工合同，投资建设大港仓库视频监控及 网络和报警系统，2012年年中工程完工，系统投入使 用，并口头约定工程保修期为一年。保修期后至事故发 生，久凌天津公司未对视频监控系统电气线路进行定期 检查、检测，违反仓储场所消防安全管理通则 (GA1131-2014 )第8.10条的有关规定。2. 违规设置建筑消防设施控制状态。久凌天津公司作为大港仓库建筑消防设施使用单 位，违反建筑消防设施的维护管理(GB25201- 2010 )第5.2条第3款的有关规定，在正常工作状 态下，将自动喷水灭火系统和联动控制的防火卷帘等防 火分隔设施设置在手动控制状态。3. 消防控制室部分值班人员无证上岗。久凌天津公司使用精英保安公司提供的门卫室保安 员作为消防控制室值班员。事故发生时，2名值班人员 均无证上岗，违反了国务院办公厅关于印发消防安全 责任制实施办法的通知(国办发201787号)第 15条第3款和建筑消防设施的维护管理 (GB25201-2010)第5.2条第1款的有关规定。4. 未及时消除火灾隐患。久凌天津公司大港仓库未及时消除仓储场所用电安 全管理不到位、违规设置建筑消防设施控制状态、消防 控制室部分
