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1、髌下脂肪垫损伤 1概述髌下脂肪垫充填于髌骨，股骨髁下部，胫骨髁前上缘及髌韧带之间，位于髌韧带的深面，可以限制膝关节的过度活动，能防止摩擦及刺激，吸收震荡。 体表位置：在髌骨与股骨髁之间，有两纵行凹陷，为内、外侧髌旁沟，在内、外侧髌旁沟之下，位于髌韧带的两侧有两个隆起，特别在股四头肌收缩时更为显著，此即为脂肪垫的一部分。髌下脂肪垫损伤多见于运动员及膝关节活动较多者，女性多于男性。2病因病机膝关节外伤或劳损后，导致脂肪垫的水肿、机化，并逐渐退变肥厚，产生无菌性炎症。3临床表现 疼痛、肿胀：膝关节下方疼痛，以内外膝眼、髌韧带后方明显，站立或膝关节过伸时疼痛加重，髌韧带及两膝眼处可见肿胀、膨隆，有压痛
2、，膝关节乏力。 膝关节过伸试验：患者仰卧，膝关节伸直，医者一手握伤肢踝部，向上抬，另一手向下按压膝部，使之过伸，如在髌下脂肪垫处有疼痛则为阳性。 膝关节侧位X线，可见脂肪支架纹理增强，由髌骨下向股胫关节放射排列。4治疗 患者仰卧，膝关节伸直，于痛处施以指揉法10分钟左右。 将患肢屈曲至135，术者点按内外膝眼及伏兔、血海、梁丘、阿是等穴。 以掌跟于患膝周散法。5注意平时可试将鞋跟垫高，以避免膝关节伸直，这样，脂肪垫不受挤压，可消除疼痛，且助于消肿。 髌骨软骨软化症 1概述：髌骨软骨软化症又称为髌骨软化症，是指髌骨软骨面退行性变化而产生的一系列症状，好发于运动员及体力劳动者。2病因病机A膝关节的
3、长期劳损或外伤造成对软骨面的直接磨损，长期可使软骨面发生退行性改变。B随年龄增长，局部软骨面退变，感受风寒湿邪后诱而发病。附：病理变化，四期。3临床表现 长期劳损史：个别的可在一次较重的外伤后发病，如膝关节半蹲位的扭转动作，对髌骨磨损最大。 膝关节疼痛：病人常诉膝关节于半蹲时疼痛明显，如上、下楼，或骑车时痛，初起时只在劳累或行走过多后出现膝部酸软无力，休息后消失，之后疼痛逐渐加重。 膝关节发软及不稳感，尤其在上下楼梯及关节开始活动时，可突然感到患膝不稳及发软，患肢有不能负担体重而倾动感。 膝关节暂时性闭锁，又称假绞锁，系由于髌骨软骨面不平，锁于股骨髁上。轻微活动在髌骨下出现摩擦音或捻发音。 髌
4、骨研磨试验：病人仰卧，膝关节伸直，股四头放松，按压髌骨并转动时感到疼痛。 单腿半蹲试验：患者单足支撑，逐渐下蹲，当屈曲130150时出现疼痛或疼痛加重，屈曲130时髌软骨面紧贴在股骨滑车部。 伸膝抗阻试验：病人仰卧膝关节屈曲，医者手置于病人小腿，令病人伸直膝关节，医者同时与患膝对抗用力，产生疼痛为阳性。 压痛一般位于髌内缘的软骨处，患者仰卧，膝关节伸直，股四头肌放松，医者一手将髌推向侧方，另一手拇指于髌骨内侧面，可找到痛点。4治疗有绞锁者，先解除绞锁：患者仰卧，一助手固定膝关节上方，医者双手握患踝上方，顺势牵引23分钟，同时扭转小腿，在保持牵引力的情况下，逐渐屈曲膝关节，使足跟近臀，再将患膝慢
5、慢拔直，做膝关节屈伸运动。可完成屈伸运动者，表示绞锁已解除。 患者仰卧位，医者用指揉法在髌周操作10分钟左右，以痛处为主。 患者仰卧，膝下垫一小枕，用手掌扣按髌骨，带动髌骨做上下环绕磨动，磨动时以髌下产生酸胀为宜，手法宜轻柔和缓。 提髌捻揉法：患者仰卧，膝关节伸直放松，医者一手掌托于膝下，另一手五指分开拿住髌骨，拇指放在疼处，将髌骨提起，同时指端在疼处揉捻。 局部轻揉、散法，拿股四头肌，小腿肌肉35次。其他治疗：中药外敷，局封。5注意：加强股四头肌锻炼，开始时不负重。 膝关节骨关节炎 1概述膝关节骨关节炎，名称多样，有称作退化性或老年性关节炎的，有称为增生性关节炎的。2病因病机 老年性骨质退行
6、性改变，属原发性，多见于50岁以上，膝关节劳损多的老年人。 膝关节畸形，如膝内、外翻者，或膝关节部位骨折者，造成关节受力不均或关节面不光滑，加速骨质退变，属继发性。3临床表现 膝关节的疼痛：起病缓慢，大多数病人在膝关节遭受一次轻微损伤或感受风寒湿之后才有疼痛出现，或无任何诱因，感到膝部酸痛，主动屈伸膝关节时，髌骨下摩擦感，之后逐渐加重，上、下楼梯，久坐站立时疼痛明显，稍活动后减轻，但劳累后加重，重者入夜痛甚，可影响睡眠。 肿胀：早期一般无明显肿胀，多于不严重的外伤后引起关节肿胀，疼痛。休息12个月症状自然消退，有时可反复发作。 功能障碍：早期病人无明显功能障碍，晚期可出现显著的活动受限。 随病
7、情发展，可见关节粗大，股四头肌萎缩。 于髌骨周围，侧副韧带处可找到压痛点。 X线：早期X线片常为阴性，以后可见关节边缘部胫骨髁间嵴有明显骨刺形成，关节腔狭窄。其狭窄常是不一致的，内侧的狭窄常较重。关节面硬化明显，软骨下有时可见小的囊性改变，多为圆形，囊壁骨致密，有时可见关节内游离体或钙化斑。 4治疗 仰卧位，膝关节伸直，以法在髌上方操作，以指揉或掌揉法在髌下，内、外侧操作15分钟。 拔伸屈膝法：患者仰卧位，膝关节曲屈90左右，助手固定住大腿，医者双手握住踝关节先做对抗牵引半分钟左右之后，在保持牵引力的同时左右扭动23次，然后将膝关节尽量屈曲，再恢复至膝关节屈曲90位，可行23遍，最后一遍在保持
8、一定牵引的情况下，助手慢慢放松，使患膝完全伸直。 用拿法拿股四头肌及小腿后侧肌肉35遍，搓揉膝。其他：中药外敷。 类风湿性关节炎病因 类风湿的病因尚未肯定，目前比较流行的有几种学说：1感染学说 低毒感染：毒性较低的细菌，如非溶血性链球菌，侵入关节或其周围组织，引起一系列的关节病变。 毒素感染：体内慢性感染病灶，产生毒素，关节对毒素的反应而发生本病。 变态反应：发生感染后，机体对感染过敏，引起关节发生变态反应。目前对这一学说支持者较多。2非感染学说 内分泌不平衡学说：由于本病不发生于妊娠初期，而且已患本病者在妊娠期有症状缓解的事实，临床上用肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素对本病有一定疗效，所以认
9、为本病是内分泌不平衡所致。 结缔组织学说：因为本病的病理特性是结缔组织发生蛋白变性，而且用激素疗法对本病有效，对其他胶原性疾病也有效。 血管舒缩障碍学说：认为本病由于植物神经功能紊乱，血管舒缩发生障碍引起。 自体免疫学说：认为由于各种因素，如感染、潮湿、外伤、寒冷、营养不良、疲劳、药物、精神等，使人体内环境的稳定性发生混乱，若干免疫活性细胞群得到发展，对自体某些成分出现免疫病变反应而发生本病。病理变化 病理变化：早期滑膜首先红肿而渗出多量液体，关节囊和附近的腱和腱鞘都有炎变，关节肿大明显。随后淋巴细胞呈局灶性分布，在滑膜绒毛内形成滤泡，滑膜绒毛显著肿大。当滑膜炎变继续进行，反复发作（一般半年可
10、自发性缓解），滑膜增生增厚，富有血管的肉芽组织从关节软骨边缘处的滑膜开始，渐渐向内向软骨面伸延，最后将软骨面完全覆盖。肉芽组织内成纤维细胞继续增生，遮断了软骨从滑液中摄取营养，因此软骨面完全溃疡。同时软骨下层的骨髓有结缔组织增生，也形成肉芽组织，将附着于骨组织的软骨剥离，使软骨完全损坏。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成纤维性关节强硬。有时肉芽组织骨化，就产生关节骨性强直。关节附近的骨骼呈脱钙和骨质疏松，肌肉和皮肤都萎缩，关节本身有畸形或脱位。 临床诊断和特点 1本病多发生于青壮年，女性比男性多23倍。好发部位为手足小关节，尤其是近侧指间关节、掌指及跖趾关节，其次为腕、肘
11、、膝、踝、髋关节等，最初反累及一、二个小关节，呈游走性，以后发展为多发性和对称性关节炎。2多数起病隐匿，先有疲乏无力，食欲减退，肌肉酸痛，手足麻木，低热等先驱症状。随后出现关节疼痛、发僵、肿胀、局部温度升高和周围肌肉萎缩。同时伴有不规则发热，体重减轻、脉搏增快、贫血、血沉加快、白细胞数增高等全身现象。3发病缓慢而渐进，病变发作与缓解交替出现，病程可长达数年至数十年，最后关节活动极度受限，甚至发生半脱位，畸形或强直。4X线表现：早期反见软组织肿胀，以后出现骨质疏松，关节间隙变窄，关节面边缘侵蚀及骨质内小囊状破坏，可发生关节畸形和骨性强直。5化验：病变活动期血沉增速，类风湿因子试验阳性者占7080
12、。 鉴别诊断 1风湿性关节炎：多见于儿童，起病急骤，伴高热，主要累及大关节，游走性更明显，发作后不遗留关节畸形，心脏损害常见，应用水杨酸制剂后，疗效迅速而显著。2结核性关节炎：发病年龄较轻，起病徐慢，多为单关节发病，两个以上同时发病者极少见。X线发现病变范围常较在临床症状上有相同程度的类风湿性关节炎更为广泛。关节腔内渗出液作结核菌培养或动物接种常为阳性，可能还伴有其他结核病灶，类风湿因子试验阴性。3增生性骨关节炎：发病缓慢，年龄多在40岁以上，多见于负重关节，如膝、髋关节和脊柱等，不呈游走性；无局部红肿或游走现象，也无全身症状，肌肉萎缩和关节畸形不显著，无全身症状，血沉不快，类风湿因子阴性。X
13、线检查显示有骨质增生现象。 治疗 1治则：早期以和营通络，滑利关节为原则，后期骨性强直者以舒筋活络，活血止痛为原则。后期的治疗严禁手法粗暴，以免发生骨折。2治疗：上肢部： 患者坐势，医者站于一侧，一脚踩凳上，将患肢搁在大腿上，用法在手臂内、外侧施治，从腕部到肩部，上下往返。同时适当配合各关节的被动活动。 接上势，从肩部到腕部，上下往返用拿法，重点在肩、肘、腕部配合按揉肩髃、肩贞、肩髎、曲池、尺泽、手三里、合谷、阳池、大陵。 患者坐势，医者坐于前侧，捻、揉腕部及各掌指和指间关节，同时配合适度的摇法。然后再摇肩、肘关节，搓上肢45次。下肢部： 患者俯卧位，医者站于旁，用法施于臀部，向下至小腿后侧。
14、髋、膝、踝关节后面作重点治疗，同时配合髋后伸、外展及膝关节的伸屈被动活动，然后按环跳、居髎、委中、承山。 患者仰卧位，医者站于旁，用法施于大腿前部及内外侧，向下至小腿外侧，沿足三里、阳陵泉穴向下到踝部，同时配合髋关节的外展、外旋配合按揉膝眼。 接上势，在膝关节周围用法治疗，同时配合按揉膝眼。 接上势，在踝关节周围及足背用法治疗，同时配合踝关节屈伸及内、外翻活动。再捻摇足趾和摇踝关节。然后拿委中，沿小腿后侧向下到跟腱45次。最后搓下肢，从大腿到小腿。 药物治疗 症状明显时可应用水杨酸制剂。应用消炎痛、保泰松、抗炎灵等非激素类药物也可以减轻症状；激素类药物缓解症状快，但疗效不持久，长期应用并发症多而严重，不宜常规用。注意事项 1本病是较顽固的慢性疾病。早期治疗和适当锻炼，预后尚好，一般能恢复或基本恢复病变关节的活动功能，但晚期骨性强直后则预后较差，一般只能基本控制病情发展或减轻局部症状，而病变关节的功能很难恢复。2患者进行适当的体格锻炼是极为重要的，但不宜过度疲劳，平时要注意保暖，不宜食寒性食物。
