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1、圈1. ACL解創（篠关节总曲9俨）图2 ACL非接融41崔伤机-制前交叉韧带损伤的预防与治疗一、ACL损伤概述 膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外 侧面后部，向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向 稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。af The 1“ iv-iscinFull body weight在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL损伤的发生率为 0.71% ,男性为0.29% ,女性为男性的2.37倍。
2、有报道称，美国每年有80,000-250,000 人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病 预防与控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention就称美国每年约施 行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL 的重建数量在1700例以上。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患 者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致 了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、
3、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节 与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。 足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对 危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤 机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至 3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70%合并有ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比 率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝
4、合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变 性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶 柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁 症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。提篮损 伤内侧半月板多见，外侧半月板较少。随着时间延长，伸直或者屈曲可能会有改善，但此时 半月板的撕裂瓣已经被压迫严重导致变形变性，无法修复了。若合并膝关节侧副韧带损伤， 可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附 着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。撕裂瓣向牒同窝務位 穆位至
5、棵同S的楠裂禅白箭头；PCLJS 3.内劃半月飯提魁损伤解制示蠹曙 镜下及垓琏农現（夬狀面称妒双PCL）ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及 继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是 ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱， STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被 用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段
6、是双束技 术得到热烈推崇。04年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长，并在 国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束 技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美 国匹兹堡的Freddie H. Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解 剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与 临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束 观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患
7、者交代， 目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于 尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植 物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重 建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧 密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导 致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后外部，在股骨骨道内口稍偏前下部， 因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在 临
8、床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良,在很大程度上提高了 ACL重建 手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重 返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检査1. 病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅 聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术 完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损 伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性
9、损伤的机制（图4） ： A.正常运动状态的膝关节。B.屈膝23左右 （一般小于30 ）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C.股 四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转 暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相 对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D. ACL断裂 后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者 核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。图工非轅展性AGU员伤枇制崛析从上述ACL致伤
10、过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：单腿落地，全足着地 固定住胫骨。 膝关节小角度屈曲。 膝关节发生外翻。股四头肌发力时，腘绳肌（主 要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间， 大于40ms,这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。训 练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌） 力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课 题，需要我们不懈的努力！2. 临床症状临床症状分为三类：ACL的专有损伤症状，这
11、一点在下面详细讲述。合并半月板、软骨 或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、 ACL损伤概述”）。膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表 现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活 动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤 的数分钟至3小时内。膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症 刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直 受限。膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错
12、动一下（有的会闻及伴随响声）， 伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。膝关节活动度受限，多因创伤 性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度： 严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝 关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。中度不稳：ACL 断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。轻度不稳：ACL 断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一 些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用
13、健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一 个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。 不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表 现。3. 临床检査 体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：屈膝90前抽屉试验（anterior drawer test, ADT,图5）。患者平躺，屈膝90，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向 前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷， 先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤（2Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20 -30，检查
14、者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有 松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint）,即向前提拉小腿近端时，正常的 ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵 抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。 轴移试验（pivot shift test，PST,图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力， 将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置； 轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30。左右，胫骨复位，貌似 股骨“向
15、前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验， 对于不典型的患者，可在屈膝20 -30。甚至到40检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST, 方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方 面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。图 G.Laclmiaii 试骚 X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当 然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕 脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8）,此骨折是ACL损伤的特有征象。图
16、S. Segond骨折的MRI及X线表现, 核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运 动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议 患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部 或者近上止点处撕裂（图9）。间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非 接触性ACL损伤机制”，图10）MRI检查的目的在于：1确诊ACL损伤，为手术治疗提供 诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造 成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、 半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的 MRI的成像
