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1、内科学考研资料2 和平滑肌收缩缓解症状还可降低血液粘度 治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好 4冠状动脉扩张剂如双嘧达莫吗多明胶碘酮等 3中医中药治疗 4其他治疗右旋糖酐或淀粉代血浆注射液高压氧治疗洋地黄类制剂 5外科手术治疗主要是施行主动脉冠状动脉旁路移植手术适应证左冠状动脉主干病变冠状动脉3支病变稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳影响工作和生活恶化型心绞痛变异型心绞痛冠状动脉有固定狭窄者急性冠状动脉功能不全梗死后心绞痛患者冠状动脉狭窄的程度应在管腔阻塞70以上狭窄段的远端管腔要畅通和心室功能要好 6经皮穿刺腔内冠状动脉成形术有时可起到类似外科手术同样的效果 7运动锻炼疗法 8不稳定型心绞痛
2、的处理应住院卧床休息在密切监护下进行积极的内科治疗尽快控制症状和防止发生心肌梗死多在病情稳定后行冠脉造影手术治疗 急性心肌梗死 一病因和发病机制 急性心梗为冠心病严重类型基本病因是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄和心肌供血不足而侧支循环未充分建立在此基础上一旦血供进一步急剧减少或中断使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上即可发生心肌梗死这些情况是 1管腔内血栓形成粥样斑块破溃粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛使冠状动脉完全闭塞 2休克脱水出血外科手术或严重心律失常致心排血量降低冠状动脉灌流量锐减 3重体力活动情绪过分激动或血压剧升致左心室负荷明显加重儿茶酚胺分泌增多心肌需氧需血量猛增冠状动
3、脉供血明显不足 心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后晨6时至12时或用力大便时发生 这与餐后血脂增高血粘度增高易于发生血栓上午冠状动脉张力高易使冠状动脉痉挛用力大便时心脏负荷增加等有关心梗后发生严重心律失常休克心衰进一步而心肌坏死范围扩大 二病理 1冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变常见的血管闭塞和相应心梗部位如何 2心肌病变冠脉闭塞后12小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死心肌间质充血水肿伴多量炎症细胞浸润以后坏死的心肌纤维逐渐溶解形成肌溶灶随后渐有肉芽组织形成心电图有Q波出现若心梗部位灶性分布累及室壁内层不到室壁厚度一半称心内膜下心梗 三临床表现 1先兆半数以上患者在发病前数日有乏
4、力胸部不适活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症状其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出心绞痛发作较以前频繁硝酸甘油疗效差应警惕心梗的可能 2症状 1疼痛最先出现多发生于清晨疼痛部位和性质与心绞痛相同但程度重持续时间长休息或硝酸甘油无效可伴濒死感少数人一开始就休克或急性心衰 2全身症状发热心动过速白细胞增高和血沉增快等发热多在疼痛发生后2448小时后出现体温多在38左右 3胃肠道症状恶心呕吐和上腹胀痛重症者有呃逆 4心律失常多发生在起病12周内而以24小时内最多见以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩房室和束支传导阻滞亦较多 5低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生多为心源性的 6心力衰竭主
5、要是急性左心衰竭为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致 3体征 1心脏体征心界扩大心率快心尖部第一心音减弱可出现第四心音奔马律多在23天有心包摩擦音心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致可有各种心律失常 2血压降低 四实验室和其他检查 1心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点 1坏死区出现病理Q波在面向透壁心肌坏死区导联出现 2损伤区ST段弓背向上型抬高在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现 3缺血区T波倒置在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现 4背向心梗区R波增高ST段压低和T波直立并增高 2心肌酶谱CPKGOTLDH升高最早6小时内增高为CPK34d恢复正
6、常增高时间最长者为LDH持续12周其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高 3血象白细胞增多中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少或消失血沉加快血清肌凝蛋白轻链增高 五诊断和鉴别诊断 1诊断根据典型的临床表现特征性的心电图改变以及实验室检查进行诊断对老年患者出现严重心律失常休克心力衰竭而原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病 2鉴别诊断 心绞痛性质轻时间短硝酸甘油有效血压升高全身症状少ST段暂时性压低 急性心包炎疼痛与发热同时出现呼吸咳嗽时加重早期即有心包摩擦音心电图除aVR外其余导联均为ST段弓背向下的抬高无异常Q波 急性肺动脉栓塞以右心衰为主心电图导S波深
7、导Q波显著 急腹症病史体检心电图和心肌酶谱可鉴别 主动脉夹层分离两上肢的血压和脉搏差别明显胸痛一开始达高峰常放射到背肋下肢主动脉瓣关闭不全表现等可鉴别二维超声心动图有助于诊断 六并发症 1乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音第一心音可不减弱多发生在二尖瓣后乳头肌见于下壁心梗 2心脏破裂常在起病1周内出现多为心室游离壁破裂造成心包积血引起急性心包压塞而猝死室间隔穿孔在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音常伴有震颤但有的为亚急性 3栓塞见于起病后12周可引发脑肾脾四肢等动脉栓塞 4心室壁瘤多见于左心室左侧心界扩大心脏搏动广泛搏动减弱或反常搏动ST段持续升高X线和超声可见
8、左室局部心缘突出 5心肌梗死后综合征表现为心包炎胸膜炎或肺炎有发热胸痛等症状可能为机体对坏死物质过敏 七治疗治疗原则要掌握 1监护和一般治疗 1休息卧床休息1周保持环境安静 2吸氧鼻管面罩吸氧 3监测对ECGBPR监测至少5-7天必要时监测毛细血管压和静脉压4护理 2解除疼痛常用药物 哌替啶肌注或吗啡皮下注射最好和阿托品合用 轻者可用可待因或罂粟碱 硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静滴注意心率加快和低血压 中药制剂 心肌再灌注疗法亦可解除疼痛 3再灌注心肌起病36天内使闭塞冠脉再通 1溶解血栓疗法常用尿激酶链激酶组织型纤维蛋白溶酶原激活剂怎样判断血栓溶解 2经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 4消除心
9、律失常重要考点考生须牢记 室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因情况稳定后改用美西律 心室颤动时采用非同步直流电除颤药物治疗室性心动过速不满意时及早用同步直流电复律 缓慢的心律失常可用阿托品静注 度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器 室上性心律失常药物不能用洋地黄维拉帕米控制时用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗 5控制休克 1补充血容量右室梗塞中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌2应用升压药3应用血管扩张剂如硝普钠硝酸甘油等4其他对症治疗纠正酸中毒保护肾功能应用糖皮质激素 6治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂右室梗塞慎用利尿剂 7其他治疗 1促进心肌代谢药物Vi
10、tc辅酶A细胞色素CVitB6等 2极化液疗法氯化钾insulin葡萄糖配成促进心肌摄取和代谢葡萄糖 3右旋糖酐40或淀粉代血浆 4受体阻滞剂钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂对前壁心梗伴交感神经亢进可防止梗阻范围扩大 5抗凝疗法华法令等同时监测凝血酶原时间 8恢复期处理恢复后进行康复治疗逐步作适当的体育锻炼 9并发症的处理 栓塞溶解血栓抗凝 心室壁瘤手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术 心脏破裂和乳头肌功能失调手术治疗 心肌梗死后综合征糖皮质激素阿司匹林吲哚美辛等 10右心室心肌梗死的处理 低血压无左心衰时宜扩张血容量无效时用正性肌力药 不宜用利尿剂 房室传导阻滞临时起搏 11无Q波
11、心肌梗死的处理措施与有Q波心梗基本相同地尔硫艹卓阿斯匹林联用可降低再梗塞率 心脏瓣膜病 一二尖辫狭窄mitral stenosi 1病因二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热为反复链球菌感染 2病理生理 1二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响跨瓣压差升高左心房压升高 2左心房压升高对肺循环和呼吸的影响左心房压升高依次引起肺静脉和肺毛细血管压被动性升高导致劳力性呼吸困难当肺毛细血管压急升超过40-47kpa时可致肺泡性肺水肿 3肺动脉高压对右心室的影响严重的肺动脉高压导致右心室代偿肥厚扩张和右心衰竭可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 二类瓣狭窄主要累及左心房和右心室严重二尖瓣狭窄时有左心室的失用性萎缩
12、3 临床表现重要考点 1症状一般在二尖瓣中度狭窄即瓣口15cm2时始有明显症状 呼吸困难首次呼吸困难发作常以运动精神紧张性交感染或心房颤动为诱因使心排增加左房压升高并多先有劳力性呼吸困难随狭窄加重出现静息时呼吸困难端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难甚至发生急性肺水肿 咯血有以下几种情况A突然咯大量鲜血通常见于严重二尖瓣狭窄可为首发症状由于支气管静脉回流入肺静脉静脉压升高支气管静脉破裂出血B阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰C急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰D肺梗死伴咯血 咳嗽冬季明显支气管粘膜水肿或支气管受压可能为原因 声嘶由于扩大心房和肺动脉压迫左喉返神经致麻痹引起 2体征重度二尖瓣狭窄
13、常有二尖瓣面容双颧绀红 二尖瓣狭窄的心脏体征A心尖搏动正常或不明显B心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音提示前叶柔顺活动度好如瓣叶钙化僵硬第一心音减弱开瓣音消失开瓣音在第二心音后越早左房压高和狭窄严重C心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音常可触及舒张期震颤房颤时舒张晚期杂音消失 肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征肺动脉高压时胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动第二心音的肺动脉瓣成分亢进在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音称为Graham Steell杂音很重要的名词解释右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时胸骨左缘第45肋间有全收缩期吹风样杂音吸气时增强 4诊断和鉴别诊断 心尖
14、区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大一般可诊断二尖瓣狭窄超声心动图检查可确诊与下列疾病鉴别严重二尖瓣返流房缺等通过二尖瓣口血流增加Austin Flint杂音左房粘液瘤 5并发症 1心房颤动房性早搏为前奏房颤发生多是体力活动明显受限之始 2急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症患者突然出现重度呼吸困难和发绀不能平卧咳粉红色泡沫状痰双肺满布湿性口罗音需紧急抢救见急性左心衰章节这是很重要的考点 3血栓栓塞约14体循环栓塞为反复发作和多数栓塞 4右心衰竭临床表现为右心衰竭的症状和体征为晚期病发症 5感染性心内膜炎少见 6肺部感染很常见 6治疗 1一般治疗预防风湿热复发用苄星青霉素G预防感染性心内膜炎无症状者避免剧烈体力活动定期612个月复查吸呼困难者应减少体力活动限制钠盐摄人口服利尿剂避免和控制诱发急性肺水肿的因素如急性感染贫血
