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1、 膝关节内外侧入路治疗C型胫骨平台骨折 作者：王锋宝 何强 蒋帅 李铁军 孙义忠 【关键词】 胫骨平台;骨折;膝关节;手术入路 常规采用膝关节前正中或前外侧入路进行胫骨平台骨折复位固定13，在临床实践中发现此手术入路损伤大，不利于骨折端暴露、内植物固定操作困难，术后皮肤坏死多见。为此，我院根据膝关节解剖及胫骨平台骨折特点，治疗48例AO分型C型胫骨平台骨折的患者，疗效良好。 1 资料与方法 一般资料 选择201708201704月解放军251医院收治的48例C型胫骨平台骨折患者，均为闭合性骨折，男36例，女12例;年龄2065岁，平均34岁;左侧21例，右侧27例;致伤原因：车祸伤22例，高处
2、坠落伤13例，砸伤10例，扭伤3例。所有病人均行X线正侧位检查及CT三维立体重建。骨折按AO分型，C1型7例，C2型20例，C3型21例。外侧半月板损伤12例。 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，上气囊止血带。床的远侧可拆卸，保证膝关节能屈曲90(也可使用一个大的消毒枕来代替)。屈曲膝关节，一方面使得髂胫束滑向股骨外侧髁后方，更好地暴露后外侧平台，另一方面利用肢体重量作牵引。先临时固定内侧平台，切口为后内侧入路，不需分离从足背侧暴露胫骨，仔细地剥离骨膜，暴露骨折线。为了保护内侧平台骨折的复位，用一块LC或1/3管状接骨板，应用抗滑固定模式来固定。更粉碎的胫骨平台骨折外侧部，采用外侧切口，沿
3、胫骨上段嵴外侧缘至胫骨结节部向后外侧延伸至股骨髁前后径中点，切口根据需要向近远端延伸，再向深部分离外侧肌肉起点和髂胫束纤维直至骨表面。部分切开半月板冠状韧带，将半月板掀起，此时关节面及胫骨外侧平台即可充分暴露。半月板边缘撕裂，先用丝线在半月板边缘作标记，复位后再行修复。将塌陷的关节面撬起，于塌陷下方缺损处用同种异体骨或自体髂骨植入。对于中心部塌陷，在距关节面前侧皮质骨处开一骨窗，通过该窗入窄的骨膜起子进入软骨下松质骨区，将塌陷的关节面骨折块抬高至正常水平，然后根据缺损大小植骨。外侧用坚强的内置物(L型接骨板、胫骨内侧支持板或LC支撑)。膝关节进行屈伸活动，观察骨折的稳定性。C型臂X线透视确定骨
4、折复位及内置物满意后，缝合冠状韧带，修复损伤的半月板。关节内置放负压引流，缝合关节囊及部分切断的髂胫束，修复胫前肌群、髂胫束附着点，缝合切口，弹力绷带加压包扎。 术后处理 肢体用支架抬高5d或置于CPM机，屈曲2060。加强股四头肌活动，术后710d膝关节至少达到90屈曲活动。负压吸引，至少保持24h。保证不负重8周。8周后根据X线骨折愈合情况，渐增加负重，一般完全负重需12周以上。 2 结果 本组41例获随防，1242个月(平均个月)。手术平均时间为105mim，术中出血量平均450mL，1例出现深静脉血栓形成，2例局部浅层坏死，伤口分泌物细菌培养为阴性，经换药于术后35周愈合。术后无内固定
5、器外露，膝关节稳定，无松弛。所有骨折均愈合，平台无塌陷。参照Rasmussen疗效评分标准4：优20例，良15，可4例，差2例，优良率%。 3 讨论 手术时机 AO分型C型胫骨平台骨折为高能量骨折，往往伴有严重的软组织损伤5,6。手术前物理学检查着重于软组织情况，尤其是存在水泡或表皮擦伤，这提示在软组织修复前，该区域应避免手术切口经过。如果不能避开皮肤受损区，需延期手术。对神经、血管情况作出评估，必须排除骨筋膜室综合征和动脉损伤。先用石膏或跟骨结节骨牵引临时固定，抬高患肢，加强股四头肌等长收缩活动。正确的手术时机是在软组织修复后进行，多在损伤后12周。 切口设计 良好切口不损伤重要组织结构，术
6、中易于骨折端暴露、复位及内植物的固定，而且能够避免术后切口皮缘坏死。由于胫骨结节内侧皮肤非常薄，因此除非绝对需要，外侧切口不应越过胫骨结节。同时切口不能直接位于接骨板或螺丝钉表面。较大的后内侧骨块需要良好的复位和支持，可选择辅助的后内侧切口7，便于从前方更广泛地暴露骨折。本组膝关节内外侧入路切口，能够避免过多的软组织剥离行复位及内植物固定，术后仅出现2例局部浅层坏死，无内固定器外露、膝关节不稳及骨折不愈合。 术中注意事项 了解胫骨平台的局部解剖结构及损伤特点，术中能够避免复位困难、内植物固定不合适，对于骨缺损特别是外侧髁常常有骨质压缩缺损，术前能够提前准备植骨等措施。(1)胫骨结节和Gerdy
7、s结节是位于髁下方的骨性隆起，它们分别是髌韧带和髂胫束的附着点，是设计手术切口的重要标志。(2)胫骨内侧平台的关节面较外侧大，关节面为凹面，胫骨平台中间为没有关节软骨覆盖的髁间隆起有前交叉韧带附着，外侧平台较内侧更高更小且为凸面。当从外侧向内侧置入螺丝钉时，必须注意这一点，切勿进入内侧关节面。(3)内侧髁包括它的关节面都比外侧髁坚固，因此外侧髁多为关节面塌陷骨折和粉碎性骨折，内侧平台骨折块多为“整块”。与踝关节骨折先固定腓骨一样，先通过后内侧的单独切口，先临时固定内侧平台，这有助于建立关节面的正确高度，为其他骨折复位提供依靠和支持。(4)无论是内侧还是外侧切口，应避免任何多余的骨膜下暴露，否则
8、会造成骨折块坏死。(5)任何骨缺损均应用自体骨或其他骨替代物填充。(6)半月板边缘撕裂，先用丝线在半月板边缘作标记，复位后再行修复而不是切除，复位后缝合比较困难。 术后处理 膝关节功能恢复对胫骨平台骨折手术治疗的结果至关重要。常规的前外侧入路需要分离股四头肌腱、进入髌上囊，使此处肌肉形成瘢痕，肌纤维化，失去弹性，髌上囊粘连机会增加，对伸膝装置影响大，不利于膝关节功能恢复。而膝关节外侧入路对伸膝装置影响小，有利于膝关节功能恢复。本组内固定可靠，术后710d膝关节在CPM机下至少可达到90屈曲活动。 2017年10月王锋宝等：膝关节内外侧入路治疗C型胫骨平台骨折第5期2017年10月河北北方学院学
9、报(医学版)第5期C型胫骨平台骨折手术治疗困难，并发症多，必须引起临床医师高度重视。术中根据患者的骨折及软组织损伤情况，选择合适的手术时机、切口及固定方法，术中精细操作，保留最脆弱的软组织覆盖及尽量少的骨膜剥离，术后并发症的防治、功能锻炼是取得治疗效果的关键。本组患者中，未见创伤性关节炎发生，可能与观察时间短有关。 【参考文献】 1 Canale s operative orthopedicsM.9th ：Sinence Press Harcourt Asia Mosbay Mosbay， 2 Ebraheim NA，Sabry FF，Haman reduction and intional
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