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1、生存质量量表在胃癌疗效评价中的应用进展(作者:单位: 邮编: )【关键词】 胃癌; 生活质量; 综述Keywords: stomach cancer; quality of life; review 胃癌是常见的恶性肿瘤之一。虽然，目前医疗技术的发展和医学 整体水平的提高已经明显延长了胃癌患者的生存期，但其带来的各种 心理和社会问题越来越受到人们的关注。在胃癌临床疗效评价和预后 评估中，除了传统的终点事件，生存质量(quali ty of life, QOL) 的评估已为越来越多的学者所认同，并已经逐步应用于临床1 。生 存质量测定的核心是研制适宜的测评量表，目前在胃癌研究方面，还 没有一个国
2、际公认的测评量表标准。因此，本文综述了近年来生存质 量量表在胃癌疗效评价中的应用情况，探讨各种治疗和干预措施对生 存质量的影响，以期为胃癌生存质量的研究提供参考。1 胃癌相关生存质量量表简介生存质量量表是进行胃癌生存质量研究的主要工具和手段。 目前已报道的量表数目很多，其适用的对象、范围和特点也各不相同2，总体来说可分为普适性量表和特异性量表。1.1 与胃癌生存质量相关的普适性量表 普适性量表是用于测量 癌症人群共同方面的一般性生存质量量表。 Karnofsky 最早于 1948 年提出了 Karnofsky 量表，是癌症领域中广泛应用的著名量表，可以 对癌症病人的身体功能状况进行测评。但按照
3、现代生存质量的概念， 该量表只能算作生存质量的一部分3。此后，一些学者从不同的研 究视角展开了对生存质量量表的研究。 Sickness Impact Profile(SIP)量表是Bergner等4于1975年研制的疾病对日常生活行 为影响程度量表，1981 年又做了发展和修订，共分为12 个大方面， 测定身体、心理、社会健康状况和健康的自我意识等。QL拟Index量 表是 Spitzer 等于 1981 年制定的生存质量指标，包括运动、日常活 动、健康意识、家庭和朋友的支持、生命观等方面，用于帮助医生估 计严重疾病治疗效果和症状减轻程度5。1984年，Schipper等6 研 制 了 癌 症
4、 病 人 生 活 功 能 指 标 ( the Functional Living Index拟Cancer, FLIC)量表即癌症病人生活功能指标，包括22个条 目，用于癌症病人生存质量的自我测试，目前已有正式的中文版发行。 消化道相关生存质量量表(Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQLI)，由Eypasch等人研制，共36个条目，调查过去2周内影响 患者生存质量的疾病症状频率，适用于所有消化道疾病7。目前较为流行的是欧洲癌症研究与治疗组织( European Organization for Research and Treatment of
5、 Cancer, EORTC 研 制的EORTCQLQ拟C30生存质量核心量表系列，含5个功能子量表、3 个症状子量表、一个总体健康状况子量表和一些单一条目8。目前 已有正式的中文版本，并已通过测评9,10。同时期，美国芝加哥 Rush拟Presbyterian拟St. Luke 医学中心的 Cella 等研制出癌症治 疗功能评价系统(Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT) 量表系列，该系统是由一个测量癌症病人生存质量共性部分的一般量 表共性模块FACT拟general, FACT拟G)和一些特定癌症的子量表构 成的量表群11, 12。国内
6、万崇华等13认为FACT拟G中文版量 表具有较好的信度、效度、反应度及可行性，能作为我国恶性肿瘤患 者生存质量的测评工具。中国学者根据中国人群的特点研制了适宜的量表，如中国癌 症患者化学生物治疗生存质量量表(Quality of Life Questionnaire for Chinese Cancer Patients Receiving Chemobiotherapy, QLQ拟CCC)由35个条目组成，主要用于接受化学生物免疫治疗的癌 症患者14。万崇华等15系统研制了具有中国文化特色的癌症 患者生存质量测定量表模块( Quality of Life Instruments for Ca
7、ncer Patients拟General Module, QLICP拟GM),它既借鉴了 FACT 和生存质量量表的优点，又结合了中国的文化背景。近期，我国学者 又设计了癌症患者生存质量评估量表(QLQ拟52),具有较好的信度、 效度、反应度和临床应用可行性，可试用于评价我国癌症患者的生存 质量16。1.2 胃癌特异性量表 胃癌特异性量表仅适用于胃癌患者生存质 量的测定。EORTC QLQ拟STO 22量表是EORTC组织于1998年开发的， 包括5个领域和4个症状单一条目，总共22个条目，涵盖了胃癌的 多数临床表现和治疗措施1。Blazeby等17采用QLQ拟STO 22 模块对267例胃
8、癌患者进行问卷调查，证实了该量表的测量性能和临 床有效性。姜宝法等18将其进行修订，制定出中文版，并进行评 价，认为该量表的信度和效度基本令人满意，可以在中国胃癌患者中 进行生存质量研究。美国也研发了胃癌特异性量表(FACT拟Gas trie, FACT拟Ga),包括27项和4个子量表，涵盖身体功能、家庭、社会、 情绪等领域12。其他还有Troidl生存质量问卷，是由Troidl等编制的调查 胃癌患者术后生存质量的具体问卷19； Wu 等特殊症状量表主要 是测定胃癌的一些特异性症状20； Thybusch拟Bernhardt等21 研制了胃癌专用量表，并认为可以与QLQ拟C30联合使用，但是效
9、度 和信度还需进一步研究；另外国内的孟欣等22自行研制的胃癌患 者生存质量问卷和万崇华等 23开发的胃癌生命质量测定量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients 拟Stomach Tumor, QLICP拟ST)都具有中国文化特色，但其灵敏度和特异性还有 待于进一步考评。2 生存质量量表在胃癌疗效评价中的应用许多研究表明，生存质量量表能够在治疗后的不同时期对患 者生存质量进行定量测量，对治疗及其他干预措施的反应敏感，能综 合反映患者身体、心理和社会多方面的健康状况，因此可用以评价胃 癌手术或其他治疗手段的疗效，并且也为评价临床的治疗效果提
10、供了 一种新的方法。2.1 对手术方式的评价 胃癌外科手术切除给医生和胃癌患者提 供的治愈前景令人欣喜，但是不同术式对患者的预后及获得的临床收 益率大不相同，尤其是对生存质量的影响。近年来越来越多的人开始 重视通过生存质量的评估来评价各种胃癌手术切除方式，表 1 列举了 近年来文献报道的相关研究。从表 1文献报道情况来看，生存质量量表主要应用于胃癌根 治性术式和重建术式的评价，而较少见于评价胃癌姑息性切除术。并 且，到目前为止，生存质量量表没有被具体设计成为评估不同手术方 式风险（各种术式的获益率）的工具，而是通过评测各种术式后胃癌 患者的生存质量，来提供较为有效的健康状况总结，从而对胃癌各种
11、 手术治疗方式进行比较、评价，这是有一定临床意义的。但是从量表 的应用来看，种类过于繁杂，自制问卷也占有一定比例，难以均衡地 进行对比评估，并且针对胃癌的特异性问卷调查相对较少，尚无统一 的评价标准。另外，许多研究设计缺乏随机对照，不能够从生理、心 理、社会角度来全面地进行研究。因此，采取标准化测定量表进行严 格意义上的生存质量评价仍然是必要而有意义的。2.2 对手术疗效的评价 在胃癌临床治疗中，手术切除的疗效已 经获得一致肯定，但是其手术风险仍然很高，大约 40的患者可能 合并各种并发症33。近期的研究结果表明生存质量的自我评定是 评价癌症手术治疗疗效的一项有价值的预后指标34。表 2 列举
12、了 文献报道的相关研究。表 1 生存质量量表用于胃癌手术方式评价的研究（略）从表2 文献报道来看，目前的研究主要是通过生存质量数据来对 胃癌术后的远期生存质量进行疗效评估，而近期疗效仍然是不确定 的；研究中量表的应用无统一的标准，大多以普适性量表为主，仅仅 在DiazDeLia媳。等35的研究中应用了胃癌特异性模块，这使 得对研究的均衡性和有效性不能客观地进行评价；研究最终的评价结 果也不尽相同，手术疗效存在差异，这种差异的存在可能与最初的试 验设计相关。然而，从这些研究中我们也可以看到通过认真进行手术 设计，然后加以有效地实施，并全面做好术后的随访调查，可以有利 于患者躯体功能的恢复、基本症
13、状的改善和心理情绪的稳定，从而更 有利于用生存质量评分来预测胃癌患者术后生存情况。另外如果把普 适性量表与胃癌特异性模块相结合，将会更为完整地测定胃癌患者的 生存质量，从而更好地预测外科手术对患者的受益率。2.3 对化疗方案的评价 化疗是目前治疗胃癌的重要手段之一， 它可以显著提高患者生存率，延长生存时间，但是不同化疗方案对患 者总体生存质量的影响也不容忽视。长期的化疗患者是否能够耐受， 化疗所产生的副作用是否更不利于患者的躯体和心理健康，哪种化疗 方案是患者的最佳治疗选择，这些还需进一步的研究来解答。我们通 过生存质量量表问卷评分可以对患者生存质量进行较为全面、有效的 考察评估。表 3 列举
14、了相关的研究报道。表 2 生存质量量表用于胃癌手术疗效评价的研究（略） 表 3 生存质量量表用于胃癌化学治疗疗效评价的研究（略） 在全面评价新的治疗方法时，患者的症状是至关重要的，生存质 量测评为此提供了较为有效的措施，并且不论所选用的治疗措施如 何，有效的化疗都是影响生存质量的重要的因素。从目前的文献报道 来看，主要对进展期胃癌患者的化疗方案进行比较评估。在方案的应 用上，虽然选择了一些较为有代表性的 TCF、ECF 等方案，但是现在 临床常用的FOLFOX、Xelox、CPT拟11+DDP等方案均未在生存质量研 究中被提及。并且，在评价化疗方案时，生存质量常被作为次要终点 事件，这可能会对
15、医生在化疗方案的选择上产生影响，而且基本上使 用的都是普适性量表，尚不能灵敏地考察化学疗法治疗胃癌这样具体 疾病时生存质量的显著性差异。因此需要胃癌特异性量表作为进一步 补充，以解决这些问题。2.4 其他研究 随着生存质量研究逐渐成为国内外研究的热点， 国内一些学者已开始应用生存质量量表对中医药、心理和综合治疗对 胃癌的治疗效果进行评估。李淑芳等 45应用益气活血中药联合 EAP 方案对晚期胃癌患者进行治疗，临床观察结果：治疗组患者胃肠 道反应降低，Karnofsky评分较治疗前明显提髙。陈鹏等46采用 QLQ拟C30量表对影响胃肠道肿瘤（包括胃癌）患者生存质量的相关 因素进行了初步评价：经过
16、综合治疗后的患者功能子量表得分较高， 症状子量表得分较低，差异有统计学意义。因此，对于胃肠道肿瘤， 以手术为主的综合治疗措施可以在一定程度上提高患者的生存质量。 蒋颖等47采用症状自评量表和QLQ拟C30量表来评价临床心理干 预对胃癌术后患者的辅助治疗效果，其结果显示临床心理干预能减轻 胃癌术后患者的心理不适，提高患者的生存质量，短期内能改善患者 的部分躯体症状。3 问题与展望生存质量是顺应医学模式的转变而产生的一类新的健康指 标，它既强调客观指标的检验，又注重主观指标的测评，因而更能全 面地反映健康状况。从目前量表的应用情况来看，研究设计中以描述 性研究为主，很少有干预性的研究，使得研究结果难以得到推广；生 存质量很少应用于独立预测手术风险、化疗疗效、化疗毒副反应、患 者心理状况和生存环境的评价，用于中医药特色治疗的疗效评价更是 少之又少；缺乏既简洁明了，具有
