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1、肾病综合征 大量蛋白尿（当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性）3.5g/d、低蛋白血症3g/dl、水肿、高脂血症；病因：原发性-微小病变型肾病、膜性肾病、局灶性阶段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、IgA肾病；继发性-感染（如乙肝相关性肾炎）儿童多见、肿瘤、CTD（弥漫性结缔组织病）：（如狼疮肾、紫癜肾）、代谢性疾病（糖尿病肾病、肾淀粉样变、骨髓瘤性肾病（MM）、药物导致；遗传性-病理生理：大量蛋白尿：分子屏障（肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过）、电荷屏障（内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸类肝素，共同组成了肾小球滤过膜带负性电荷，通过同性电荷相
2、斥原理，阻止含负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。）破坏，肾小球滤过的蛋白超过小管的回吸收能力；高血压、高蛋白饮食、输入白蛋白可以增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过，可加重尿蛋白的排出，GFR（肾小球滤过率）、ALB（血清白蛋白）降低可减少蛋白尿。肌酐清除率公式：Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)，注：Scr是血肌酐，女性按计算结果0.85。正常的，成人 80120mlmin；新生儿 4065mlmin。低蛋白血症：白蛋白经尿丢失(肝脏代偿性合成增加)、肾小管上皮细胞分解（肾小球丢蛋白多，小管重吸收就多、分解的也多）、经肠道丢失和肠道水肿吸收不良（胃肠道黏膜水肿）；
3、当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低蛋白血症其他血浆蛋白改变，升高的有纤维蛋白原和8因子（高凝）、LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）、VLDL-C（极低密度脂蛋白胆固醇）（高血脂）；降低的有Ig（容易感染）、甲状腺结合球蛋白、VitD结合球蛋白；患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。水肿：肾病性水肿（主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；此外，部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可进一步加重水钠潴留，加重水肿。）多从下肢和组织疏松处开始，严
4、重的有浆膜腔积液、心衰。注：肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留。高脂蛋白血症：LDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高，白蛋白越低血脂越高；由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白、血浆脂质清除障碍；脂尿多来自含有脂质的肾小管细胞脱落；肾病综合征的病理类型和临床特征：微小病变型肾病：光镜下基本正常，近端小管上皮细胞脂肪变性；免疫荧光无免疫复合物和补体的沉积；电镜下见广泛肾小球脏层上皮细胞足突消失；多见于儿童和老年人，血尿少见、一过性高血压、氮质血症(利尿后好转)、蛋白尿多为选择性；有
5、的自发缓解，对激素敏感性高但容易复发；系膜增生性肾小球肾炎：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生（IgA肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎）；血尿发生率高；电镜下在系膜区可见到电子致密物。病理改变轻的对糖皮质激素和细胞毒药物反应好，病理改变重的疗效不好；膜性肾病：GBM（肾小球基底膜）弥漫性增厚（膜性），上皮下有大量电子致密沉积物，沉积物之间的基底膜物质形成钉状突起，与基底膜垂直，之后突起向沉积物表面延伸，覆盖沉积物，使GBM变厚，其中的沉积物逐渐被溶解；免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。成人肾病综合征最多见的类型，更需要除外继发于SLE和乙肝者，肾静脉血栓发生率高，早期（
6、钉突未形成前）糖皮质激素和细胞毒药物可以达到临床缓解；膜性增生性肾小球肾炎：基底膜增厚（膜性）+系膜细胞和基质增生（增生性），系膜插入基底膜和内皮细胞之间造成双轨征；几乎都有血尿，高血压、肾功能损害出现早，特征为持续低C3；对糖皮质激素和细胞毒药物反应差；多为肾炎型肾病局灶性节段性肾小球硬化：受累节段硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化；免疫病理：IgM和C3在肾小球受累节段呈块状沉积。除肾病综合征外常有近端小管受累的表现，肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿；对糖皮质激素和细胞毒药物反应差，预后不好并发症:感染：由于水肿导致防御机制降低、IgG丢失、糖皮质激素和免疫抑制剂的使用、营养不良，患者容易感染；呼
7、吸道、泌尿道、腹膜炎、皮下组织；不主张预防性抗生素治疗，避免发生真菌感染。血栓：由于纤维蛋白原和5、7、8因子增加，血小板数量和聚集能力增加，抗凝血酶降低；胶体渗透压降低有效血容量减少、高脂血症和使用激素导致血液高凝状态，最常见膜性肾病和狼疮肾时的肾静脉栓塞；当ALB（白蛋白）10/HP）、激素治疗前有高血压、血容量充足的前提下发生氮质血症、低补体血症；单纯型诊断：确定是否为肾病综合征；排除继发性、遗传性肾病综合征，最好进行肾活检确定病理类型判断有无并发症；鉴别诊断：过敏性紫癜-青少年多见、皮疹、关节痛、腹痛、黑便伴发肾病综合征SLE-中青年女性，多系统受累，多种自身抗体阳性；糖尿病肾病-中老
8、年多见，10年以上的糖尿病病史；肾淀粉样变-中老年多见，一般累及心、肾、消化道、神经、皮肤；只能通过活检确诊；骨髓瘤性肾病-中老年多见，骨痛、单克隆球蛋白增高、尿本周蛋白阳性、骨髓象示浆细胞增生辅助检查：常规检查，抗核抗体测定（ANA），抗双链DNA抗体测定，抗核抗体普，抗中性粒细胞包浆抗体，GBM谱，甲胎蛋白，肿瘤五项，神经元特异性烯醇化酶，尿蛋白定量（24h尿）。治疗：一般治疗： 卧床休息-但不严格卧床防止静脉血栓；饮食-高蛋白饮食造成高滤过，可加重蛋白尿，保证热量摄入时，最多0.8-1g/kg/d；水肿时低盐（3g/d）；少摄入饱和脂肪酸（动物脂肪），多摄入不饱和脂肪酸（植物脂肪）；对症
9、治疗：消除水肿：每日尿2000-2500ml/体重降低0.5-1kg噻嗪类+保钾利尿药；注：呋塞米20mg+氯化钠20ml托拉塞米20mg+氯化钠20ml；症状较轻时可用呋塞米片20mg Tid。螺内酯片20mg Bid。渗透性利尿剂(甘露醇/白蛋白)+袢利尿剂(速尿)用的最多，由于速尿与白蛋白结合才有作用，NS患者剂量可大于常人或与白蛋白合用；注：甘露醇：（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。（2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。（3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性利尿因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原
10、因引起的急性肾小管坏死。（4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水。 尤其是当伴有低蛋白血症时。（5）对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。 用法用量 静脉滴注，每次100250ml，每日14次。可根据病情酌情使用。不良反应：（1）水和电解质紊乱最为常见；（2）寒战、发热、过敏、口渴；（3）排尿困难；（4）血栓性静脉炎；（5）外渗可致组织水肿、皮肤坏死；（6）头晕、视力模糊；（7）渗透性肾病。禁忌：（1）已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者；（2）严重失水者；（3）活动性颅内出血者（颅内手术除外）；（4）急性肺水肿或严重
11、脑充血；（5）糖尿病患者；（6）过敏体质者；（7）肾病患者；肌酐值大于正常者。孕妇及儿童慎用。心功能不全的不用，防止负荷过大；白蛋白不宜过多使用，否则高滤过造成肾小球损伤；减少尿蛋白：可以缓解肾功能的恶化；各种降血压药物可以减少肾小球灌注，降低尿蛋白；尤其是ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）收缩入球动脉比出球动脉更明显，可以降低肾小球内滤过压，降低白蛋白；临床：拉西地平片:4mg Qd. 可用于治疗原发性高血压。肝功能不全者需减量或慎用，因其生物利用度可能增加，而加强降血压作用。本品不经肾脏排泄，肾病患者无需修改剂量。主要治疗：60Kg体重的患者。糖皮质激素：起始足量-醋酸泼尼松片（5mg/片
12、，最多不超过60mg）1mg/kg/d qd，服用8-12w；有的患者1-2w后就可有尿量增加、水肿减轻、尿蛋白减少，不敏感的延长使用时间也可部分缓解；注：激素的常见副作用：1.免疫系统：增加感染机会，中性粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞活性下降等。 2.肌肉骨骼系统：骨质疏松易于骨折，无菌性骨坏死、肌病等。 3.消化系统胃肠道：诱发消化性溃疡、胰腺炎等。 4.心血管系统：高血压、水钠潴留、加速粥样硬化等。 5.皮肤损害： 6.神经系统精神方面：神志改变、情绪波动、行为异常、失眠等。 7.眼部：白内障、青光眼等。 8.内分泌系统和代谢方面：糖耐量下降、糖尿病、体重增加、高脂血症、向心性肥胖、生长
13、发育迟滞、伤口不易愈合、肌肉萎缩、低钾血症、乏力、月经紊乱和急性肾上腺危象等。9.反跳现象。缓慢减量-醋酸泼尼松片每1-2w减量10%；长期维持-10mg/d qd 20mg qod 0.5-1年；注：临床可一天3片一天4片减量，然后一天一片一天两片减量，最后隔天一片减量。对于减量中复发病例可重新回到1mg/kg，疗程可缩短、减量可快；根据患者对激素的反应分为激素敏感型、复发型(复发1年3次或半年2次)、激素无效型；激素依赖和激素抵抗型患者可用甲强龙冲击；500-1000mg/次。后改为：甲泼尼龙片48mg Qd=60mg泼尼松。免疫抑制剂：激素依赖型、激素抵抗型、病理类型重（膜增、FSGS）
14、与激素协同治疗，一般不作为首选药物和单独用药；CTX（环磷酰胺）最常用，白细胞减少、肝功损害、脱发、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃肠道反应，口服2mg/kg.d或1.0g每月一次静脉滴注。累积量6-8g；环孢素：作为二线药物治疗激素和免疫抑制剂无效的难治性肾病综合征；对微小病变有效，其他无效，停药后容易复发；环孢素软胶囊（新赛斯平）100mgBid。主治：器官移植、骨髓移植及内源性葡萄膜炎、类风湿性关节炎、异位性皮炎、银屑病等自身免疫性疾病；肾病综合征。预后：病理类型：微小病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、早期膜性肾病预后较好；重度系膜增生性肾小球肾炎、晚期膜性肾病、膜性增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化预后差；微小好、膜性和系膜增生中等、膜增和FSGS差；持续蛋白尿的影响：大量、持续蛋白尿者容易发生终末期肾衰，治疗降低尿蛋白是有意义的；高血压的影响：高血压者尿蛋白更多，高血压本身也可损伤肾功能，肾小球内高血压比体循环高血压更不好，
