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1、门脉高压症病因及主要并发症治疗上海南京军区肝病研究中心(200235) 陈成伟门静脉血流在肝前、肝内或肝后受阻，门静脉压力超过10mmHg(1mmHg：0.133kPa)称门静脉高压(Portal hypertension，PHT)。肝硬化占PHT病因的80以上。门静脉是肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。肝脏的血供2/3来自门静脉，1/3来自肝动脉，肝脏氧供72由门静脉提供。门静脉血流量为10001200ml/min，正常门静脉压为7mmHg。肝静脉压为6mmHg，下腔静脉压为4mmHg。肝硬化门静脉高压时，肝静脉和门静脉压的梯度增大，由于门静脉内无静脉瓣，当肝窦后压力高于门静脉压时，血流由向肝性
2、转为离肝性。一、门脉高压的成因(一)肝血流阻力增加阻力增加可位于肝前(门静脉或脾静脉阻塞)、肝内(肝窦前、肝窦或肝窦后)和肝后(肝静脉及下腔静脉阻塞)。以血吸虫病为例，主要是肝窦前性，但后期伴营养不良，肝窦性和肝窦后性压力均可以增高。肝血管床可受纤维增生和再生结节的压迫而明显减少。肝血流阻力增加致门脉高压的原因如下： 1.肝纤维化：Disse间隙胶原沉积，肝窦变窄，肝血管床减少，胶原于肝窦内皮下，形成基底膜，使内皮的窗孔消失，这不但影响肝窦和肝细胞之间的物质交换，也增加了肝窦的血流阻力，即Popper所称的肝窦毛细血管化。 2.肝窦受压：肝细胞肿、胀、变性使肝细胞体积增大，肝结节的增生，均可压
3、迫肝窦。 3.肝硬化时再生结节内血管广泛畸变。再生结节内的血液供应主要来自门静脉，在纤维间隔和再生结节内，各种血管如肝动脉门静脉和肝静脉可出现多种吻合，主要是肝动脉-门静脉和门静脉-肝静脉分流。吻合支增加肝内血管阻力，重要的是减少灌注肝细胞的血流量，加重肝细胞的损害和升高门静脉血管阻力。 4.血栓形成：由于炎症，内皮因子(ET-1)促进肝巨噬细胞合成及释放血小板激活因子，并诱导血小板凝集，形成微血栓，加重肝脏微循障碍。产生门静脉和肝静脉分支血栓性阻塞和引起肝内流出道梗阻，对升高门静脉阻力起了重要作用。 5.肝内血管收缩：循环血中缩血管物质，如去甲肾上腺素、血管紧张素、血管加压素、内皮素(ET)
4、等均可引起肝内血管收缩。具有强烈缩血管活性的ET则在肝静脉内水平显著升高，肝静脉压力梯度呈显著正相关。此外，肝内高水平的ET-1可以引起肌成纤维维细胞、肝窦、门静脉及中央静脉的收缩，造成肝内血液循环障碍。 6.细胞因子作用及星状细胞激活：肝损害时，被激活的单核巨噬细胞等合成及分泌大量TGF1，激活星状细胞，成为表达肌动蛋白(-SMA)的肌成纤维细胞，并自分泌大量TGF1，使其周而复始地激活及增殖。激活的星状细胞又是ET-1合成的主要部位，使自身增生、收缩，压迫肝窦、门静脉及中央静脉，增加肝内血管阻力，加重肝内血液循环障碍。 (二)高动力循环 高动力循环是门静脉高压时血流阻力增加的基础上发展而成
5、，又是门静脉高压的持续因素。由于全身性高动力循环及内脏主动充血，导致门静脉血流增加，多种血管扩张物质如NO、PGI2、胰高血糖素、INF-a和内毒素均介导了这一过程。有研究表明NO产生、增加与门静脉高压相关，PGI2在门静脉高压的血管扩张中也有作用。 二、关于Budd-Chiari综合征(BCS) 肝静脉(HV)/下腔静脉(1VC)阻塞综合征，临床以肝肿大、右上腹痛和进行性顽固性腹水表现最为突出。 欧美国家BCS发病率较低，亚非国家相对较高；日本占所有门静脉高压患者的4.9，印度占79，尼泊尔的慢性肝病患者中17.3OBCS。BCS可发生于任何年龄，以10岁以后多发，30-40岁年龄段发病率较
6、高。 病因为肝静脉主干/肝段下腔静脉多种性质的阻塞导致肝静脉血流受阻，主要有血栓性阻塞、膜性梗阻和节段性狭窄或闭塞(血管腔内赘生物、外来压迫等)。欧美国家最常由血栓引起，分单纯性血栓、炎性血栓或瘤性血栓，亚非国家则以下腔静脉膜性梗阻为常见，临床可分为以下几个型： (一)暴发型：肝静脉主干同时完全阻塞，多于起病后数小时或数日死于暴发性肝衰竭。 (二)急性型：病程多在1个月以内，表现为突发性上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀、肝大和急剧增加的腹水。黄疸一般较轻，脾轻度肿大，常有发热，可进展为急性肝衰竭，常8周内死亡，易误诊为急性重型肝炎。(三)亚急性型：病程多在6个月左右，肝肿大、肝区痛、顽固性大量腹水，
7、有下肢浮肿和多部位深浅静脉迂曲扩张。下胸部、腰背部浅静脉怒张等下腔静脉阻塞综合征为本病重要体征。约1/3患者有脾肿大和黄疸，如波及肾静脉，可引起血尿、蛋白尿、严重者少尿、无尿、氮质血症。 (四)慢性型：占60-70。病程多在1年以上，主要见于膜性梗阻的患者。病情进展慢，表现为门静脉高压和下腔静脉高压综合征，可发生食管静脉曲张出血，晚期出现肝性脑病、肝肾综合征等肝衰竭征象，常被误诊为肝硬化。 肝静脉以及上、下腔静脉双重插管造影(1VCG+SVCG)等，是诊断BCS的“金标准”，也是患者手术治疗前必不可少的检查内容之一。 肝内小静脉闭塞病(VOD)现称肝窦阻塞征合征(sinusoidal obst
8、ruction syndrome，SOS)也可引起肝静脉下腔静脉阻塞征合征，SOS为独立的临床病种，特别是与摄食吡咯双烷生物碱(如野百合、千里光和紫草科植物等)的植物以及接受化疗、放疗、免疫抑制剂治疗有关。SOS的病理改变主要为肝窦内皮损伤致肝窦流出道阻塞，进而由肝窦纤维化导致肝内小叶中央静脉和小叶下静脉内膜炎、纤维增生、内膜增厚，引起进行性、向心性、非血栓性小静脉狭窄和闭塞。 三、关于门静脉疾病 门静脉病变并非罕见。这些病变包括门静脉血栓形成、门静脉狭窄、门静脉血管瘤和肝内静脉动脉瘘等，可引起门静脉部分、完全阻塞或门静脉血流增加，是非肝硬化性门静脉高压症的重要原因之一。 (一)门静脉血栓形成
9、 门静脉血栓形成(PVT)是门静脉阻塞的最常见病因和最重要机制。 肝硬化合并PVT并不常见，但在脾切除术和(或)分流术后发病率骤增。血液病患者行脾切除术后有7发生PVT。脾切除术和(或)门-体静脉分流术后血小板迅速升高，尤其是术前血小板计数正常者，易发生PVT。肝硬化合并肝细胞癌(HCC)者，常在门静脉内形成癌栓。 病因： 1.直接损伤门静脉 脐炎、脐静脉内插管，腹腔内炎症(阑尾炎、胆道感染、胰腺炎、新生儿腹膜炎、炎症性肠病等)。 2.间接致病因素 败血症，脱水，多次交换输血，血液高凝状态，妊娠，长期服用避孕药。 (二)门静脉血管瘤 门静脉血管瘤(PVA)又称门静脉血管瘤样扩张。 病因为：(1
10、)门静脉高压；(2)先天性门静脉壁缺陷 (3)急性胰腺炎 外溢胰酶消化、损伤了血管壁，使局部门静脉膨出。 (三)门静脉狭窄 可为先天性，也可因腹膜纤维化，纤维组织包绕门静脉；肿瘤或肿大淋巴结压迫等原因引起。 (四)门静脉-动脉瘘门静脉-动脉瘘可为先天性，也可发生于外伤、肝穿刺或其他侵入性检查之后；原发性肝癌侵犯破坏动、静脉壁，肝动脉瘤破入门静脉均可形成血管瘘。(五)化脓性门静脉炎 本病为门静脉主干及其分支的化脓性炎症，常与细菌性肝脓肿并存。现已少见。四、门脉高压的临床表现 (一)门-体侧支循环及静脉曲张破裂 最重要的是食管下段、胃底、近贲门处粘膜下的静脉曲张，腹壁静脉曲张显露、脐周静脉显露、痔
11、静脉曲张、异位静脉曲张。 (二)脾肿大及脾功能亢进 出现白细胞血小板减少。 (三)腹水伴有血浆白蛋白减低。 (四)肝性脑病 (五)门脉高压性胃病和肠病五、门脉高压的主要并发症治疗 (一)出血的预防和治疗 药物治疗目的是降低门静脉压，预防出血，也用于食管、胃底静脉曲张破裂急性出血和止血后预防再出血。内镜治疗用于食管胃底静脉曲张急性出血预防及药物不能止血者。手术用于药物、内镜仍不能止血的某些大出血，出可用在改善肝功能后用于防止再出血。 1.药物治疗 普萘洛尔(心得安)可阻滞受体，使内脏血管收缩，减少门静脉及其侧支奇静脉的血流量，减慢心率和减少心排血量，降低门静脉压。适用于Child-Pugh A级
12、代偿性肝硬化，对C级失代偿肝硬化约30病例无效，因偶尔可增高血氨应慎用。20mg/次，3次/天。剂量以心率降低25左右为重，如心率60次/min，剂量减半。 应该指出对乙肝肝硬化患者门脉高压者及早应用抗病毒治疗对延缓门脉高压的进展是有益的。 2.食管、胃底静脉破裂大出血的治疗 奥曲肽(善宁)，0.1mg加入25GS20ml静脉滴注，0.5mg加入5糖水1000ml静滴维持24h。 特利加压素6h滴注2mg，止血后减为lmg持续滴注(24h36h)，止血率70。垂体后叶素，一次20u溶于5葡萄糖溶液200ml中以0.20.4u/min速度慢滴，持续1224h，如出血控制，24h后减半量滴注，如再
13、出血可加大至0.50.6/min，50岁以上缺血性心脏病者慎用，但与硝酸甘油合用可改善体循环血液动力学。 三腔管，特别是首次出血止血率可达80，再次出血率为4050。可从胃管支内注入普萘洛尔片剂20mg，有窦性心动过缓心率52次/min者，则改合用垂体后叶素和硝酸甘油。 在食管胃底曲张静脉破裂人院后即应滴注奥美拉唑(洛赛克)40mg，也可给予法莫替丁，每日2次。首次出血应补充出血量的1/31/2。 在上述基础上可选择急诊内镜直视下对曲张静脉行组织粘合剂、硬化剂、皮圈结扎和金属夹治疗。 经颈静脉肝内门-体分流术(TIPSS)，因肝性脑病、肝性脊髓病发生率高，而且肝脏血流灌注量减低，易发生肝功能衰
14、竭，除非等待肝移植者不主张用。 3.手术治疗 Child-PughC级手术死亡率明显高于A级、B级，手术死亡率在60以上，在出现；2_k，在出血控制，肝功明显恢复的择期手术则可降低至10。通常认为急诊手术指征为：(1)经内镜硬化剂或结扎治疗仍不能控制的出血；(2)长期接受硬化剂治疗中发生出血；(3)出血来自胃底曲张静脉或门脉高压性胃病，且药物治疗无效者；(4)再次出血者，尤为多次出血者。手术方式可归纳为分流、断流和肝移植术三类。为减少手术创伤常首选断流术，包括脾切除与胃底外周血管离断术，脾切除、贲门外周血管离断以及食管下端横断术以及管状吻合器作食管下端横断术同时切除脾脏。(二)腹水的治疗 肝硬
15、化腹水主要治疗为限制钠盐(2g/day)和口服利尿剂，多数无须限制液体摄人。常见的慢性低钠血症极少数有严重危害的，快速纠正低钠盐血症可能更有害。血清钠120mmoL/L者应限制液体摄人。通常在血钠110mmol/L时才会出现低血钠症状。 推荐利尿方案为安体舒通(螺内酯)和速尿(呋噻米)，可以100mg/40mg比例增加，该比例有利于维持血钾正常水平，最大剂量为400mg/d和160mg/d，出现低血钠可暂停速尿。肝硬化病人对口服速尿有良好的生物利用度，通常可用口服。限盐和上述利尿方案对大部分的腹水病人有效。 对限盐饮食和大剂量利尿剂治疗无效者或经排放腹水治疗后药物不能预防复发者，称为难治性腹水。门脉高压、低蛋白血症和腹水感染是导致顽固性腹水最主要原因，利尿剂和限钠、水等失误等医源性因素也不能忽视。顽固性腹水的处理步骤可归纳如下： 1.腹穿放液佐以白蛋白 二十世纪40年代腹穿放液是唯一办法，因其严重并发症而被不断开发利尿剂所代替。1985年有人证实在补充白蛋白的情况下，对利尿剂耐药的张力性腹水病人，每次放腹水46L是安全的，放液后补充白蛋白10g
