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1、临床激光治疗学第一章激光在临床各科中的应用概论第一节激光在外科的应用激光在临床外科的应用经过多年实践，已取得了比较成熟而又丰富的经验。由于光刀与钢刀不同。切割效果也不一样，使用激光时光刀输出的功率大。激光为单色光、切割组织产生高热，所以功率大切割时损伤组织重，愈合时间相对较长。在恶性肿瘤的切割时，激光产生的高温对肿瘤细胞有直接或间接的杀伤作用，因此激光切割比钢刀切割更为有利，且利大于弊。切口近迟愈合反属次要。激光较早在外科应用，较大功率脉冲激光汽化、烧灼肿瘤，由于存在“飞溅”现象及压强效应可使肿瘤细胞扩散等问题而遭否定。1967年研制成连续波CO2激光刀（波长10.6m），并于同年应用于临床前
2、及临床后切割实验取得成功。临床后主要切割过乳房肿瘤、乳房整形、面部、颊部良、恶性肿瘤切除以及基底细胞癌切除等多种手术。70年代开始对动物和人体进行骨切割。以后随着激光技术的不断发展和对激光生物基础的深入研究，使激光在外科的应用日渐广泛。目前已较多地应用于各临床外科包括普通外科、胸腔外科、骨外科、泌尿外科、妇科疾病、神经外科、整形、烧伤、显微及心血管外科等。一、激光在基本外科的应用临床上最常应用的手术治疗属普通外科。但激光手术应与普通外科的基本要求相结合，可按手术要求进行必要的术前用物准备和标准操作，同样激光手术也十分重视整个手术的无菌要求。光刀与钢刀对组织切割产生的切口应力不同，主要区别于光束
3、高温及钢刀切力不同。因而临床医生使用激光刀对病人进行手术前必须对激光有彻底了解，否则将得到不理想的结果，使临床的应用受到限制。我们根据激光在临床上应用的特点，在这里仅选择常见病例的激光治疗予以介绍。二、激光在烧伤外科中的应用烧伤焦痂主要是组织坏死，早期切除是最佳的治疗方法，但传统手术切除焦痂时出血较多。1971年被应用于动物切痂试验的CO2激光，发现出血较少，不造成深部组织损伤，而且保证植皮的成活。后隔两年被用于烧伤病人的切痂，收到良好的效果。1977年上海瑞金医院烧伤科开始应用于临床，也证实用CO2激光切除烧伤焦痂，出血少，不影响植入皮肤的存活。其原理可能在于普通的切痂法出血量大，而植入皮肤
4、后形成被植皮下的血肿，也就是切面植入皮片越大，而存活的机会就越小。CO2激光切除焦痂后其创面出血量极微，不易形成被植皮下血肿，皮片很易与切面相贴并很快有新生血管形成，从而改善血循环，促使植入组织生长。国内外实验与临床应用报道均认为激光刀切焦痂具有以下优点：出血减少，切口锐利；光刀与创面不直接接触，减少了术后感染的可能性并可用激光刀切除感染的组织；由于神经束及神经末梢被热凝固，因而术后手术区疼痛很轻微，从而减少了切痂植皮后的镇痛用药。切割焦痂时使用激光功率的大小极重要，输出过高功率的激光由于温高而使皮下脂肪组织溶解成油而易燃烧，有的文章报道可用吹氮法加以灭火，吹氮也保护周围正常组织不受或少受热损
5、伤。掌握并把功率调节到即不致皮下组织溶解，又不损伤周围组织很重要。不要以大功率快速、短时间内切割，而应根据烧伤的部位，程度来使用激光功率，当然在切割焦痂时使用功率除外。合理使用光刀的切割法是另一重要因素，笔者根据临床切割认识到，光刀不能与切割组织呈垂直状，而应与被切割的组织平行。CO2激光用于烧伤的治疗适应症应根据病情、医疗条件而采用，不可一味地盲目手术，应采取综合措施。1烧伤早期三度焦痂的切除（1）适应症头面部、颈、躯干部位小面积度烧伤焦痂。手、关节等功能和特殊部位的局限性度烧伤焦痂。被沾污并吸收有毒物质的深度烧伤焦痂。烧伤面积较大而进行自体植皮困难者。2焦痂的切割时机，部位面积的选择激光切
6、割焦痂的时机、面积、部位，掌握应用得好，其疗效很明显。在切割时应注意以下几点：局限性小面积的深度烧伤，无全身症状的可立即切除焦痂。烧伤面积大，但其中部分是度焦痂，发生休克者经积极抢救治疗平稳后，在焦痂溶解前进行切痂，时间以314天内进行为佳。在水肿未完全消退前，出血的组织损伤较少时手术最好。由于CO2大功率激光机的导光关节臂不够灵活，背侧面切痂较困难，而前面的手术比较容易。手术可选用1015W的便携式CO2激光机，术前用特制护套消毒保护，而且操作灵活、光束极锋利。切口两侧损伤极轻微。切痂一次性在30以下，也可视病员的具体情况而定。头、面、颈、胸、腹、背等部位的度焦痂，如用传统钢刀手术切除时最易
7、出血，CO2激光刀在切割时创面出血极少，整个术面干净。3激光切痂的方法严格无菌手术，消毒并铺敷。早期水肿者，痂下不必注水，水肿已退尽时，则可在痂下注射生理盐水（或加入0.1%0.5利多卡因溶液做局部麻醉），或进行切痂部位的神经阻滞麻醉，切割时光刀与焦痂平行，边切割边用无菌生理盐水清洁创面，以减少组织损伤及提高植皮存活率。术者如不熟练，可用无菌湿纱布保护四周组织，一般切割前用消毒纱布浸湿即可。光束于度焦痂缘切开，可达深筋膜。用巾钳或皮肤钳夹住焦痂切口拉紧并向上稍提起，将光刀对准深筋膜前的半透明水肿液面进行切割。如遇有大血管时，则先要结扎或缝扎止血后再切断。逐步将焦痂彻底切除后，创面用生理盐水冲淡
8、，即将CO2激光刀切割时产生的黑色炭化组织清除干净，创面清洁后进行植皮。移植皮片可用另一组人员进行或先将皮片取好后再切除焦痂并植入。手术中注意激光聚焦、吸尘、功率的适中程度以及激光防护，根据失血情况必要时予以输血补液。手术完毕，包扎创面。注意包扎时不要将植入皮片移动重叠。4烧伤创面伴局限性或散在性感染灶切除烧伤病员中创面感染是威胁病人生命的一大问题（尤其是烧伤创面脓毒症的感染灶，大部分毒素被吸收入血而危及病员生命）。可用CO2激光刀切除，出血较少，而且激光还能起部分杀菌作用。激光切除后，创面用对细菌敏感（烧伤感染常见的有绿脓杆菌感染）的抗菌药物纱布湿敷，不植皮。5烧伤后期的疤痕切除烧伤后形成的
9、疤痕是临床中最常见的畸形愈合，因而用传统手术治疗疗效甚微。用CO2激光刀切除后再植皮，其修复和消除疤痕组织疗效显著。术者常采用注入0.5%1利多卡因液麻醉，既可止痛，又可减轻激光切割时产生的高温损伤。手术中也可不用肾上腺素，理由是在用激光切割时已将血管凝固，出血现象很少，如再加入肾上腺素液时有加重局部组织缺血的作用，使修复困难。将疤痕组织切除后立即植皮，并要求植入的皮片能百分之百的存活，这样可减少疤痕再生的机会。手术后可用弱CO2激光或He-Ne激光散焦照射移植成活的小皮片，及难愈合的小创面可促进血循环，改善血供，有利于加快上皮生长。三、激光在治疗消化道出血及肿瘤中的应用治疗消化道疾病使用范围
10、较广的激光有CO2激光及Nd：YAG激光。治疗可分开放式手术和闭合式手术。前者按外科操作程序进行，以光刀取代钢刀；后者借助最先进的消化道内窥镜于直视下手术，当然只有使用Nd：YAG激光的石英纤维才能将激光导入。而CO2激光还无法经光纤导入。至于使用何方式手术应视病情及具体情况而定，作者曾用CO2激光行胃切除及直肠根治术。目前在外科领域，应用较多的是内窥镜下激光治疗消化道出血和肿瘤。四、激光在肝脏外科的应用人体脏器中肝脏血管最丰富，外伤或手术切除肝脏时出血量多，肝脏手术常用阻断肝门、肝钳和肝灌注等技术以减少出血量。应用激光刀对肝脏进行手术，在切割的同时进行光凝止血，出血量很少，是较理想的手术方式
11、。自激光刀问世以来，不少学者进行了不懈的探索，以寻找在肝外科中发挥光刀的优越性。1975年国外经过对肝素化的狗造成模拟人的挤压性肝外伤后，用连续波CO2激光功率4080W，功率密度612Kw/cm2，行坏死肝组织的清除，肝部分切除及止血手术的实验,切除肝组织时阻断肝动脉和门静脉的血流。实验结果令人鼓舞，发现此方法简单而又安全，出血很少，无胆瘘、出血及腹腔感染等并发症。伤口愈合良好。与传统手术的对照组相比，术后肝功能变化无统计学差异。激光手术时止血费时少（P0.05），失血少（P0.01），术后白血球计数与对照组相比明显低（P0.05），提示激光刀切除肝脏时损伤小以及术后炎性反应轻。CO2激光刀
12、对动物实验发现个别动物因激光刀关节臂操作不灵活致肝膈面撕裂而术中又未能发现造成早期死亡。后经改进使用1.06m波长的Nd：YAG激光，行接触式切割得到圆满的解决，而且Nd：YAG激光光纤应用比CO2激光关节臂灵活、止血比10.6m的CO2激光好。激光在肝脏肿瘤方面的治疗也显示出其独到之处，而且经临床治疗晚期肝癌发现，比做肝癌灶的肝叶切除、化疗、放疗更能明显的延长病人的生存期。而且治疗创伤轻、无任何副作用，手术可在开放或借助于腹腔镜等内镜下，或在CT、B超的监测下进行治疗。1967年经对猴肝化学诱发肿瘤的激光实验中，观察到激光辐照包括全部肿瘤及周边正常组织，则能得到有效的根治。以后又将激光做各种
13、切肝实验，均发现激光切肝简便、安全、出血少。19751977年上海中山医院应用连续波功率为100500W的CO2激光（功率密度1.411.59105W/cm2）和Nd：YAG激光（输出功率50200W，功率密度0.251.02105W/cm2），对26条狗进行肝手术的实验研究。结果发现大功率Nd：YAG激光做肝的汽化切割或散焦照射止血的效果均优于CO2激光。在不同功率密度的实验对比中，7.641041.02105W/cm2Nd：YAG激光做肝切割时，除止血性能良好，切割较深，炭化层薄外，7641000W/cm2Nd：YAG激光做散焦照射时可使局部组织快速变为蒸汽而形成空洞，汽化区的表面覆盖薄层
14、黄褐色薄膜，止血良好，效果极为满意。阻断肝门后的止血效果约为对照组的3倍。用大功率的CO2激光聚集切肝后，即刻做肝切面的电镜观察，发现大致分4层：最浅面呈黑褐色粗糙网架状，完全没有细胞结构，主要因高热出现薄层凝固性坏死层，大约12层细胞的厚度（2040m）；第2层约23层肝细胞厚度（4060m），可见部分肝细胞核的轮廓仍存在（有部分肝细胞核消失），但肝细胞结构明显变形呈网格状，细胞间布满蜂窝状的空隙；第3层，肝细胞肿胀变形层，大约510层肝细胞厚度（100200m），镜下可见细胞肿大，血窦受压，胞浆混浊肿胀，但核的正常结构多数存在；第4层为正常肝组织。手术后7天，肝切面覆盖23mm厚的凝固性坏
15、死层，术后14天，凝固性坏死组织脱落，纤维肉芽层增生，肝切面被大网膜包囊。经激光凝固的血管被纤维组织所闭塞。若用150200W的Nd：YAG激光散焦照射，肝实质受高热立即汽化，局部呈焦炭色或焦褐色凹坑，基本无出血。凹陷范围与激光能量、辐照时间及光斑大小有关。病理改变所见大致与肝组织相似。对术后的肝功能测定：CO2激光组谷丙转氨酶有轻度升高，但2周内都恢复正常。Nd：YAG激光组肝功能无明显变化，这可能与该组形成的焦化层极薄有关。用激光进行切肝实验的26条狗中除3头在术后因喂养管理不当死亡外，其余都存活。手术后2月内分别剖杀，取肝做病理观察如上述，均未见继发性出血，肝破裂及胆瘘等并发症。说明激光
16、刀切除的肝面，肝的血窦、毛细胆管等均同时被封闭，术后2周内均已被新生的纤维组织修复，因而无一例术后并发症发生。五、从动物实验转入临床应用经过动物实验研究，上海中山医院肝癌研究所成功地应用Nd：YAG激光治疗肝癌，包括原发性肝癌和继发性多个肝癌结节。术中首先阻断第一肝门的血流，对直径在0.53cm大的癌结节，尤其是转移性多个结节直接汽化处理。其方法是从癌结节外缘1cm处开始，由外向内进行，至整个结节消失。然后开放血循环，对创面活动性出血点再予以散焦光凝，对个别小动脉分支，应予结扎止血。3cm直径的癌肿，一般多采用切除方法，巨大癌肿，行肝叶或半肝切除术，断面止血及较大血管的处理同汽化术。汽化所形成的组织缺损，如无渗血，勿须处理。肝部分或半肝切除后的肝断面，常以大网膜或镰状韧带覆盖。根据切割、汽化和凝固止血的目的
