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1、当得知新生命在腹中孕育时，每个准妈妈和整个家庭都会期待着平稳地度过妊娠期，但阴道 流血、流液、腹痛、高血压、早产等异常情况的发生，会给母婴带来不良的影响，本单元我们将 学习正确诊断、处理与护理各种妊娠并发症，避免上述原因造成的伤害。案例一 护理流产患者流产是指妊娠不足 28周或胎儿体重不足 1000 克而终止妊娠者。按照发生时间可分为早期流 产与晚期流产：其中流产发生于孕 12周前者，称为早期流产；发生于 12 周后、不足28周的流 产称为晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产（本案例仅讲述自然流产），其发生率占全部 妊娠的10%15%，而且多为早期流产。流产是妇产科常见病，如不及时处理或处理
2、不当可引起 急性出血和感染，影响女性健康，甚至危及生命。案例描述案例分析林女士，26岁，末次月经为2013年2月1日，3月22日开始有 阴道出血，量不多，伴下腹隐痛。妇科检查：外阴血染，宫颈口容指 尖，有活动性出血，宫颈轻度糜烂，举颈（-）,子宫前位，如孕50+ 天大小，活动，无压痛。双附件区未及异常。尿妊娠试验（+），该患 者最可能的诊断是什么？应如何护理？本案例中患者有停经史 50 余天，尿妊娠实验（ +），支持早孕诊 断，而异常的阴道出血、下腹疼痛、宫颈内口松支持流产的诊断，分析案例中患者虽有腹痛及阴道出血，但宫颈口未开，胎膜未破，妊娠物未排出，子宫大小与停经 周数相符，尿妊娠试验阳性符
3、合先兆流产的诊断。知识链接一、导致流产的病因主要有1. 染色体异常 是引起早期流产的主要原因，多见于染色体数目和结构的异常。2. 母体因素（1）全身性疾病：如孕妇高热可诱发子宫收缩导致流产，细菌毒素和病毒进入胎儿循环， 使胎儿死亡导致流产；孕妇患严重心脏病、重度贫血、高血压疾病、肾炎等。（2）生殖器官疾病：如子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、盆腔肌瘤等影响胚胎及胎儿生长 发育而导致流产；宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤时，容易发生胎膜早破而导致晚期流产。（3）内分泌失调：如甲状腺功能低下、黄体功能不足等，导致蜕膜发育不良引起流产。（4）其他：孕妇腹部手术或创伤，胎盘内分泌功能不足，过量吸烟、饮酒、饮咖啡
4、、吸毒 等，均可导致流产。3. 母儿血型不合母儿血型不合可导致流产。4. 环境因素如孕妇过多地接触有害化学物质、不利的物理因素（放射线、高温、振动、 噪声）等可导致流产。二、流产的病理变化早期流产时胚胎多数先死亡，继之底蜕膜出血，胚胎的绒毛与蜕膜层剥离，引起宫缩而被排 出。妊娠 12周后，流产过程与足月分娩相似，表现为先腹痛、然后排出胎儿和胎盘。三、流产的临床分型与自然发展过程（一）流产的临床分型1先兆流产 临床症状最轻，多发生在妊娠28周前，出现少量阴道流血及轻微的下腹痛或 腰骶部疼痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠物未排出，子宫大小与停经周数相符，尿妊娠试验阳性。经休息及治疗后，若阴道
5、出血停止及下腹痛消失，妊娠可继续。若阴道流血量增多 或下腹痛加剧，则可发展为难免流产。2. 难免流产 由先兆流产发展而来，流产已不可避免。此时阴道流血量增多，多于月经量， 阵发性下腹痛加重或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或 胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小，血、尿、HCG多为阳性。3. 不全流产指妊娠物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，由难 免流产发展而来。宫腔内残留的妊娠物影响子宫收缩，导致出血不止，甚至因流血过多而发生失 血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，有血液持续自宫颈口内流出，有时尚可见胚胎组织堵塞于宫 颈口或部分妊娠
6、物已排出于阴道内。一般子宫小于停经周数。4. 完全流产指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛消失。妇科检查宫颈口已关 闭，子宫接近正常未孕大小。5. 特殊类型流产（1）稽留流产：又称过期流产，是指胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出者；（2）习惯性流产：指自然流产连续发生3次或以上者。目前，国际上将2次及2次以上的自 然流产称为复发性流产。（流产的临床类型及表现见下表）（二）流产的自然发展过程正常妊娠习惯性流产先兆流产不全流产完全流产流产的临廉类型纜表现施产类型症狀辅助检査阴道 流血脫痛排出子宫 颈口子宫 大小妊娠H壘起声检查 妊娠征象先兆流产少蚩轻或无无闭与妊娠周数相符阳性有难免貯增
7、爭加剧无或靈慎已扩张或见与妊麻阖数相阳性或阴性有或无羊水流出组织物址塞符或略小不全流产少駁持续或 大虽，休克匾轻部分已扩张小于虹娠周数阴性或阳性无完全旅产少或停止消先全部儀近正常阴性无稽留派产少或无轻或无无闭小于妊娠周数无各种类型流产的发展过程及相互关系四、治疗原则（一）保胎治疗 适用于先兆流产和部分习惯性流产患者1. 心理治疗，增强保胎信心。2. 卧床休息，加强营养，注意饮食卫生，禁止性生活。3. 药物治疗：黄体酮1020mg，肌内注射，每日或隔日一次；补充维生素和叶酸，有利于 胚胎和胎儿发育；紧张、焦虑者必须给予镇定剂。4. 宫颈内口松弛者，可于孕1416周做宫颈环扎术。（二）手术治疗 适
8、用于难免流产、不全流产、稽留流产、感染性流产患者 原则上应尽早清除宫腔内容物。难免流产者子宫小于孕 12周，应及时行清宫术；子宫大于孕12周，应先给予缩宫素静脉滴 注引产，引产后如宫内仍有组织残留行清宫术。稽留流产者，给予雌激素提高子宫肌对缩宫素的敏感性，术前检查凝血功能，配血备用，凝 血功能障碍者需先纠正凝血功能，术中输液并给予缩宫素减少出血。不全流产者须立即清宫，避免继续出血危及患者生命。 感染性流产者，阴道流血量不多，先控制感染，再行清宫术；阴道流血量多，可先用卵圆钳 夹出宫内残留物以减少出血，待感染控制后再行清宫术。技能训练1. 评估病情，收集资料 在诊断之前，护士应从以下方面详细 了
9、解病情-患者的月经史、性生活史、停经后有无早孕反应、有无不 规则阴道流血及出血量多少、时间长短、是否伴有腹痛及肛门坠胀感、 有无组织排出、排出前有无腹痛加剧等。2. 协助医生完成清宫手术（详见母婴常用诊疗手术与护理配合 单元）3. 用药护理 保胎常用药物有黄体酮、硫酸沙丁胺醇、 25%硫酸 镁溶液、绒毛膜促性腺激素等。黄体酮应用中有时可见乳房胀痛和腹 胀；药物保存注意遮光，密闭；肾功能不全、血栓栓塞性疾病、过期 流产、心脏疾病、水肿患者禁用；长期应用易患阴道霉菌感染。硫酸沙丁胺醇片的不良反应是震 颤、恶心、心悸、头痛、失眠等。 25硫酸镁注射液应用时要注意滴速，每次用药前和用药过程 中，定时做
10、膝腱反射检查，测定呼吸次数，观察尿量，若出现膝腱反射明显减弱或消失，呼吸次 数V16次/ min,每小时尿量少于25ml或24h尿量少于600ml,应及时停药；用药过程中发现患 者胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时报告医生，必要时胸部X线摄片，及早发现肺水肿。绒毛膜促 性腺激素的不良反应有头痛、困倦、抑郁、不安等；该药溶液性质不稳定，且不耐热，宜现用现 配；注射前需要做过敏试验。素质养成一、判断现存或潜在的护理问题1. 知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识，与知识来源有关。2. 营养失调：低于身体需要量，与早孕反应有关。3. 焦虑、紧张：与担心自己和胎儿健康，如何做好父母有关。4. 自理能力缺陷：与先兆流产
11、需卧床休息有关。二、协助患者顺利度过悲伤期 患者失去胎儿后，有伤心、悲哀等情绪反应，护士应给予同情和理解，帮助她及家属接受现实。此外，护士可与患者及其家属一起讨论此次流产的可能原因，向他们介绍流产的相关知识， 帮助他们为再次妊娠做好准备。三、输血的相关护理1. 接到输血申请单时，核对床号、姓名、性别、住院号。贴在空试管上的联号标签，必须 填写患者姓名、床号、病区。2. 合血配血必须由两名护士（或采血护士和值班医师）到患者床边，按照输血申请单共同核 对床号、姓名后方可抽血，二人同时在输血申请单反面和医嘱本上以“核对者/执行者”的格式 签全名。同时有两名以上患者需要备血时，必须分别采集血标本，禁止
12、同时采集血标本，以防差 错。3. 提血时必须携带病历，与血库人员共同做好“三查十对”：“三查”即查血的有效期、质 量和输血装置是否完好；“十对”即核对受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血 者姓名、编号、血型及交配试验结果、采血日期、有效期。确认正确无误，在交配试验单上由核对者签名后方可领回病房。护理措施一、控制出血，防止休克1. 先兆流产的孕妇应绝对卧床休息，在此期间，护士应多巡视，加强日常生活护理，嘱孕 妇注意饮食卫生，防止肠道感染，保持大便通畅，禁止性生活。密切观察腹痛及阴道出血情况， 协助患者完善检查，必要时遵医嘱给药。2. 大量阴道流血者应取平卧位或中凹卧位、吸氧、保暖，严
13、密观察生命体征及面色；迅速 建立静脉通道，遵医嘱补充血容量。3. 及时协助医生行清宫术，做好术前准备，备缩宫素，术中密切观察生命体征，遵医嘱使 用宫缩剂，促进子宫收缩，预防出血，术后观察宫缩及阴道流血情况，组织物送病理检查。二、解除焦虑，鼓励孕妇说出心里感受保胎患者的情绪状态是影响保胎效果的重要因素，因此要告知患者保持良好心态的重要性， 稳定情绪，增强保胎信心。对于患者提出的问题，护士应给予耐心解答及帮助，解除思想顾虑， 保证充分的休息和睡眠，帮助孕妇了解疾病的相关知识，减轻紧张焦虑，主动配合检查及治疗。 对于保胎失败者，患者及家属往往表现为伤心、忧郁，应及时疏导，帮助其度过悲伤期。三、预防感
14、染护士应注意监测患者的体温、脉搏、血象，观察阴道流血、流液的颜色、性质、气味等，加 强会阴部护理，嘱患者使用消毒的会阴垫，养成良好的卫生习惯；各项操作严格无菌；会阴擦洗 每日两次，保持外阴清洁干燥；如发现感染迹象，及时通知医生，遵医嘱使用抗生素。四、健康教育继续妊娠者，需定期行孕期检查并做好孕期保健。清宫术后，休息12周，注意营养，保 持外阴清洁干燥，禁止盆浴及性生活 1 个月，若有阴道出血增多、下腹痛及发热需及时就诊；6 周内严格落实避孕措施，半年后可再孕。习惯性流产者，应查找原因，再次怀孕后，应保胎至超 过以往流产月份。护理评价1. 孕妇生命体征、血象正常，阴道流血停止，无感染征象。2.
15、孕妇及家属能说出焦虑原因，自觉焦虑减轻，主动配合治疗。3. 孕妇住院期间生活需求得到满足。4. 孕妇能说出流产的原因及防治方法。护考链接【A1型题】1. 对于习惯性流产者，下列护理措施错误的是A. 黄体功能不足者，给予黄体酮治疗B. 妊娠确诊后应卧床休息，加强营养C. 下次妊娠前查明流产原因D. 治疗期必须达到以往发生流产的妊娠月份E. 如宫颈内口松弛者可行子宫颈内口缝扎术2. 不全流产一经确诊，护士需A. 加强心理护理，增强保胎信心B. 及时做好清除宫内残留组织的准备C. 减少刺激D. 嘱孕妇休息E. 继续监测胚胎发育情况3. 引起流产的主要原因是A. 遗传基因缺陷B. 环境因素C. 孕妇患有严重疾病或有感染存在D. 生殖器官畸形E. 活动引起子宫收缩所致4. 下面哪项是我国对流产的定义A. 妊娠在28周前终止者B. 妊娠在28周前终止者，胎儿体重不足 1000gC. 妊娠在 24 周前终止者 D. 妊娠在 24 周前终止者，胎儿体重不足 500gE. 妊娠在 20 周前终止者，胎儿体重不足
