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1、.医疗机构校验申请书申请单位 章法定代表人 章主要负责人登记号 医疗机构代码申请日期 年 月 日填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验审核时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发1991第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理方法暂行和补充规定的有关规定填写。 3、表2隶属关系：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 4、表2-2所有制形式：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 5、表2效劳对象：填写要求同4。 6、表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构假设无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、表3
2、在诊疗科目代码前的口内用划方式填报。 8、表3医疗机构凡在*一级科目下设置二级学科专业组的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的专业组，指天报到一级诊疗科目。在*科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明门诊字样 9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写骨科并于备注栏注明颈椎病专科。 10、表4在每项空格中填写相应工程的人数。 11、表4管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、表4康复人员 指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表5 普通设备 按医疗设
3、备根本标准中的医疗设备标准逐工程填写。 14、表5-6 出院者平均住院日计算公式。 出院者占用总床日数 出院人数 15、表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数元 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 16、表5-6平均每一出院者住院医疗费元计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数元 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。 17、表5-6出院者平均每天住院医疗费元计算公式： 平均每一出院者住院医疗费元 住院者平均住院日表1 医疗机构简况医疗机构名称： 登记号医疗机构代码
4、所有制形式 1全民 2集体 3私人 4中外合资合作 5其他 3隶属关系 1中央属 2省、自治区、直辖市属 3直辖市区、省辖区、地区盟属4省辖市区、地辖市区、地辖市属5县旗属 6街道办事处属7乡镇属 8村属 9其他 5 主管单位名称：长垣县卫生局效劳对象 1社会 2内部 3境外人员 4社会境外人员 1 医疗机构地址：电 话：传 真：邮政编码 ：453400法定代表人 性别男女主要负责人 性别男女出生年月 年 月 出生年月 年 月 职务： 职称职务：无 职称最高学历:最高学历占地 面积 m2建筑 面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元效劳方式 门诊 急诊
5、住院 家庭病床 巡诊 其他床位数:牙科诊椅数:备注表2 原执业许可证登记事项工程登记内容名称地址法定代表人主要负责人所有制形式效劳对象效劳方式注册资金合计固定资金流动资金诊疗科目床位牙椅许可证效期年 月 日至 年 月 日 备注表3 人员情况职工总数 人 其中卫生技术人员数 人 行政后勤人员 数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研
6、究员实习研究员教学空员教授副教授助理研究员实习研究员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员 工人营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 其他人员表4 仪器设备情况名 称数量名 称 数 量大型仪器设备1伽玛刀2核磁共振成像仪MRI3全身CT4头部CT5钻-60治疗机6加速器7500mA*兴机仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7)50
7、0mA *光机18PET备(8)800mA *光机19*刀(9)100mA以上*光机20超高速CT(UFCT)(10)r一照相机21眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备名称数量普通设备名称数量上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床出诊人次国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它收入来源(万元)经常性拨款专款门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他入分类(万元)住院收入分类万元药品费检查费手术费床
8、位费诊疗费其 他人员开支药 品购 置设 备购 置消耗品购置维修大型仪器折旧其他支出根本工资奖金补贴离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研工程管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、医疗机构校验申请书 2、医疗机构执业许可证副本 3、医疗机构自查报告 4、.医疗机构人员名录 医疗机构申请校验意见法定代理人 年 月 日上级主管部门签署意见 年 月 日审查调查核实人员意见签字： 年 月 日 校 验 结 论 登 记 事 项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果划： 合格 暂缓 暂缓至 年 月
