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1、路政许可文书式样之一编号： 第 号路政管理许可申请表申 请 人： 项目类别： 申请时间： 申请人（及法定代表人）名称联系电话申请人地址联邮政编码联委托代理人姓名联联系电话申请的路政行政许可事项及内容申请材料目录序号材料名称份数备注1223334556677889101112申请日期年 月 日申请人签字或盖章许 可 项 目 申 报 栏实施项目序号名称数量单位金额2申请时效申请实施起止时间联系人联系电话申请地点高速公路 段 公里+ 米至 公里+ 米实施地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：（注：如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容：（注：包括申请事项涉及公路及公路用地、建筑控制区
2、地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性、数量等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。）许可机关现场勘验情况说明： 勘验人签字：受申请事项影响的关系人名称（姓名）、联系方式：受影响利益的具体内容：许可受理单位意见： 负责人： （盖章） 年 月 日申 请 人 填 写 须 知一、本表由申请人如实填写，并签字或盖章，对申请材料实质内容的真实性负责，不得弄虚作假，否则本表无效； 二、申请人为组织的，附单位法人证件复印件（需加盖单位公章）；为个人的，附身份证复印件；三、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批；四、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定、在协议的基础上方可发放许可证；五、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理；六、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收；七、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理；八、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。注：此表为A3版纸
