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1、河 南 省 食 品 药 品 监 督 管 理 系 统行 政 许 可 事 卷驻马店市食品药品监督管理局拟开办药品零售经营企业筹建事卷行政许可受理编号：驻食药监通2007 号拟办零售企业名称： 受 理 时 间 ： 办 结 时 间 ： 承 办 科 室 ： 立 卷 人 ： 立卷日期： 保存期限：永久本卷共 页 归档号：驻马店市食品药品监督管理局行政许可申请事项申请单位单位地址邮政编码联系电话传真移动电话申 请 资 料 编 号161116212631364127121722273237423813182328333843491419242934394451015202530354045以上申请资料共计 套
2、 项。其内容保证真实、合法。申请人（经办人）： 年 月 日5日内未收到我局补正材料告知或不予受理通知的，即为受理。经办人： 年 月 日承办科室接交人接交时间办理情况办结时间接交人交接时间受理凭证编号：注1、本凭证一式3份，申请人、受理厅、承办科室各一份。2、项目填写完整、规范，不得涂改。3、地址：驻马店市高新区团结路 邮编：463000 4、联系电话：0396-3671601 3671660（传真）药品零售企业筹建目录1、 行政许可受理凭证 页2、 申报人筹建申请 页3、 药品经营企业筹建申请表 页4、 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人身份证、学历证、执业资格或职
3、称证书原件、复印件及个人简历 页5、 拟设经营场所、仓库方位图（标明具体位置） 页6、 申办人以及拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无药品管理法第76条、83条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料 页7、 市局同意筹建的批复 页8、 送达回执 页确山县益康大药房拟筹建申报材料二OO九年十月十二日确山县益康大药房筹建材料目录一、确山县益康大药房筹建的申请二、药品经营企业筹建申请表三、拟办企业负责人、质量管理员身份证复印件、学历证明原件、复印件及个人简历四、执业证书原件、复印件五、拟设经营场所方位图及周边部分环境情况，拟适用设施、设备情
4、况说明六、拟开办药店负责人、质量管理员无药品管理法第76条、83条规定情形的自我保证声明七、县食品药品监督管理局的考核证明申请单位名称确山县益康大药房拟开办企业名称确山县益康大药房拟注册地址确山县顺和路北侧拟仓储地址无拟经营方式批发零售 零售连锁经济性质有限责任经营范围处方药甲类非处方药乙类非处方药中药材中药饮片中成药化学药制剂抗生素生化药品 生物制品（除疫苗）拟投资金额零售 两万元法定代表人陈德喜企业负责人陈德喜联系人陈德喜联系电话13507663643申请开办企业的主要理由为了搞好“两网”建设，方便人民群众用药，结合省局以发展乡镇以下农村药品零售企业为重点，使药品零售企业布局合理，方便人民
5、群众购药。药学技术人员数量及学历情况药学技术人员 人，负责人 学历，质量负责人中专学历，具有药师资格证书。市局对企业申报材料真实性、合法性的审理意见年 月 日备注药品经营企业筹建申请表企业法人简历姓 名性 别民 族出生年月文化程度专 业籍 贯邮 编健康状况联系电话手机:家庭联系地址：从事药品、医疗器械经营工作年限 年毕业学校：工 作 经 历1993.71993.7-20032004-2005.112005.12-企业法人身份证复印件企业法人学历或职称复印件企业负责人简历姓 名性 别民 族出生年月文化程度专 业籍 贯邮 编健康状况联系电话手机:家庭联系地址：从事药品、医疗器械经营工作年限 年毕业
6、学校：工 作 经 历1993.71993.7-20032004-2005.112005.12-企业负责人身份证复印件企业负责人学历或职称复印件企业质量负责人简历姓 名性 别民 族出生年月文化程度专 业籍 贯邮 编健康状况联系电话手机:家庭联系地址：从事药品、医疗器械经营工作年限 年毕业学校：工 作 经 历1993.71993.7-20032004-2005.112005.12-企业质量负责人身份证复印件企业质量负责人学历或职称复印件企业经营场所及仓库方位图 北药店解放大道企业法人、负责人、质量负责人自 我 保 证 声 明 我们是XXX大药房企业法人XXX、负责人XXX、质量负责人XXX，无违反
7、中华人民共和国药品管理法的第七十六条（从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动）。第八十三条（违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者药品批准证明文件的，吊销药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处以一万元以上三万元以下的罚款）的行为。如有不符者，后果自负。特此声明 XXX大药房法人、负责人、质量负责人签名2007年 月 日食品药品监督管理部门的考核证明拟办经营企业XXX大药房的法人XXX、负责人XXX、质量负责人XXX三位同志，在以往从事药品经营活动中无药品管理法第76条和第83条规定的情形。特此证明XXXX食品药品监督管理局 年 月 日驻食药监通函200713号关于同意筹建xxx大药房的批 复xxx：你提交的“关于筹建xxxxxx大药房的申请”收悉。通过对申报材料审查，符合筹建条件。经研究，同意你在驻马店市学院街6号筹建XXXXXX大药房。待筹建完毕，及时向我局提出验收发证申请。此复二00七年二月十三日第一联存档，第二联交申请人驻马店市食品药品监督管理局送达回执驻食药通送字 第 号受送达人送达文书名称送达时间送达地点送达人受送人签名 年 月 日备 注
