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1、深化医改需要认识和把握的几个问题肖策群这次讲课，主要有三个方面的内容：一是深化医改的背景； 二是深化医改的重大创新；三是对深化医改若干问题的思考。一、深化医药卫生体制改革的背景（一）深化医改的国际背景。健康是人类永恒追求的目标，也是经济社会发展的重要目 标。国民健康状况的改善不仅需要有强大的经济实力和完善的医 疗卫生服务体系作支撑，而且还需要国民健康的基本制度作保 障。出于这个原因，世界各国相继催生了不同形式的医疗卫生体 制。医疗卫生体制，就是国家为实现国民健康目标，保障国民基 本健康权益，在卫生筹资、卫生服务和卫生管理等方面建立的基 本制度。任何国家的医疗卫生体制都具有三个基本功能：一是通
2、过有组织的社会努力，为群众提供医疗卫生服务，提高国民健康 素质；二是建立抵御疾病经济风险的分担机制，防止部分民众无 钱就医或因病致贫；三是提高国民对执政党和政府的满意度。1、国外医疗卫生体制的主要类型。按照卫生筹资方式和医疗服务提供形式划分，发达国家的医 疗卫生体制一般分为国民卫生服务体制、社会健康保险体制、商 业健康保险体制三种基本类型。（1）国民卫生服务体制。这一制度的主要特点是从解决医 疗卫生服务的提供入手，建立国家医疗卫生保障制度，由医疗卫 生机构免费或者低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民 覆盖。实行这一制度的国家，资金主要由政府通过税收筹集，直 接举办公立卫生机构，向全体居民
3、提供免费或近乎免费的卫生保 健服务，也有部分卫生服务通过签订合同，由政府向私人卫生保 健机构购买。国民卫生服务体制的基本特征是：医疗卫生资金主 要通过税收筹集、筹资与服务提供均由政府负责、全民覆盖和人 人公平享有卫生保健服务。实行这种医疗卫生体制的代表性国家 主要有英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、意大利、西班牙、澳大 利亚、新西兰等国家。这种体制是由英国首先建立，称之为“英 国模式”。（2）社会健康保险体制。这一制度的主要特点是从解决居 民的医疗卫生服务需求人手，建立国家医疗卫生保障制度。通过 社会共同筹资、建立风险分担机制，提高国民医疗卫生服务的公 平性和可及性。实行这一制度的国家，通过立法，
4、强制要求雇主 和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险 费，由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务，为参保人 员提供相对公平的医疗卫生保障。政府对无力缴纳保险费的弱势 人群提供补贴，帮助他们参加社会健康保险，使健康保险覆盖到 城乡全部人口。实行这种医疗卫生体制的代表性国家有德国、法 国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。这一制度最早由德国建立， 称之为“德国模式”。（3）商业健康保险体制。这一制度的主要特点是由商业保 险公司把疾病经济风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，由 雇主为雇员购买，或私人自愿购买，疾病保险程度与缴费多少挂 钩。商业保险公司负责筹集资金，向符合赔付条件的患
5、者提供就 医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。世界上几乎所有国家都 建立了商业医疗保险制度，但绝大多数国家的商业健康保险只作 为社会健康保险制度或国民卫生服务体制的补充，只有美国将商 业健康保险作为医疗卫生体制的主体，称之为“美国模式”。以上三种国外医疗卫生体系的基本类型各有优点，也都存在 各自的问题。就健康水平来讲，国民卫生服务体制和社会健康保 险体制效果较好，商业健康保险体制最差。在卫生服务的公平性 和可及性、医药费用控制、民众满意度等方面比较，国民卫生服 务体制的公平性最好，能够实现全民公平享有卫生保健服务，医 药费用控制效果也较好，民众比较满意，但服务效率较低，居民 到医院就医排队等候
6、时间较长，政府负担较重。社会健康保险体 制基本能够保障全民享有卫生保健服务，但前提是城市化水平 高，城乡差异不大，就业率高，人均收入差距不大，居民家庭有 较强支付能力。商业健康保险体制效率较高，但公平性和可及性 较差，医药费用过高，民众的满意度较低。2、国外医疗卫生体制的发展趋势。（1）医疗卫生体制成为国家基本制度的重要组成部分。目 前，在世界卫生组织 190多个成员国中，除美国以外的所有高收 入国家、60%的中高收入国家、40%的中低收入国家、10%的低收 入国家，共约 90个国家建立了覆盖全民的健康保障制度。其他 国家也把医疗卫生制度建设作为改善居民健康的重要战略任务， 明确为政府的一项重
7、要责任。（2）注重公平与效率的统一、发挥政府主导作用。各国在 医疗卫生体制建设和发展中，都把维护公平性放在首要位臵上。 同时，各国也注重提高医疗卫生服务效率，防止医疗资源浪费， 使有限的资源发挥更大的作用。（3）公共筹资越来越成为重要的卫生筹资手段。据世界卫 生组织公布的资料，2003 年，在世界低收入、中低收入、中高 收入和高收入国家中（不含美国），公共筹资占卫生总费用的比 例分别为 29%、48%、58%和 76%，个人付费在卫生筹资中的比例 相应减少，主要作为控制过度服务和医药费用的手段。世界卫生 组织 191个成员国中，有118个国家的卫生筹资以公共为主，占 62%；私人筹资为主的国家
8、只占 38%。在公共筹资中，税收筹资 日益发挥重要的作用。（4）不断完善医疗卫生服务体系。主要体现在坚持预防为 主，加强公共卫生服务体制建设，资金拨付向预防保健领域倾斜。 重视发展以社区卫生为基础的基本卫生服务，维护卫生服务的普 惠性和公平性，维护社会民众的公共卫生权益。发展基层卫生服 务和医院服务两大体系，两者之问建立双向转诊制度，疏导病人 就医流向，控制医药费用。维护公立医疗机构公益性质，控制趋 利行为。积极引导社会资金，发展私立非营利性医疗机构，满足 社会多层次的医疗服务需求。鼓励公立医疗机构和私立医疗机构 建立合作伙伴和公平竞争关系。（5）严格控制药品价格和费用。全球已经有 156个国
9、家制 定了基本药物目录，并制定一系列的政策措施保证基本药物的生 产、供应及合理使用，以控制药品费用。1977 年，世界卫生组 织首次发布了 208种基本药物，目前已调整到 340种，并要求各 国政府采取有效的政策措施，提高基本药物的可及性，低价或免 费向居民提供。（二）深化医改的国内背景。改革开放前（1949年到 1979年）。新中国成立之初，人民 群众健康水平低下，城乡严重缺医少药，传染病、寄生虫病、地 方病肆虐。党和政府高度重视卫生事业发展，提出“面向工农兵， 预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的工作方 针，实施一系列有力的政策措施。一是逐步建立起城乡医疗卫生 服务体系，尤其
10、重视农村县、乡、村三级医疗卫生网建设，群众 就医问题得到初步解决。二是加强疾病控制和妇幼保健，集中力 量解决传染病、寄生虫病、地方病和妇幼卫生等严重危害人民健 康的问题。三是相继建立起劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗 制度，不同程度分担了群众看病就医负担。四是发展药品生产和 流通体系，坚持药品服务于健康的原则，实行药价从低政策，保 障居民基本用药。五是形成了与计划经济相适应的卫生经济政 策，以政府投入为主，企业和集体经济组织共同支持卫生事业发 展，医疗机构实行低于成本的收费，体现福利性。六是广泛开展 爱国卫生运动，改善城乡卫生面貌。这一阶段，我国在国民生产 总值很低的情况下，用仅占GDP3%左
11、右的卫生投入，较好地解 决了医疗公平性的问题，在最低水平上满足了社会最基本的医疗 卫生需求，改善了国民健康水平。1978 年，世界卫生组织在阿 拉木图召开的会议上，曾将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围 内基层卫生推动计划的典范。但从总体上看，计划经济时期我国 卫生事业也存在体制僵化、机制不活、供给短缺、能力不强等问 题。改革开放以来（1979 年后）。我国社会经济发展模式开始 发生深刻的变化，国有企业改革和农村实行的包产到户政策，对 原有的以企业和农村集体合作组织为主要载体的医疗体制开始 产生冲击。原有的以企业劳动福利为基础的城镇居民医疗保障制 度和以人民公社为基础的农村基层医疗体系无法运作，
12、改革已成 大势。卫生部明确提出要“运用经济手段管理卫生事业”。1984 年 8 月，卫生部提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权， 多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”在这 一政策下，医改的核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本 上是复制国企改革的模式。改革的手段是“给政策不给钱”。改 革实行后医院的效率和服务量都在持续增长，随着卫生事业规模 迅速扩大，医院装备质量明显改善，到 80 年代末，城乡居民看 病难、住院难、手术难的问题已经基本解决。但与此同时，财政 对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少，医疗费用与个人医 疗费用支付比例逐年提高，成为社会的热点问题。1992 年
13、春， 我国确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一 轮的改革浪潮。在这一背景下，医改也再次提上了日程。1992 年 9 月，国务院下发关于深化卫生改革的几点意见。根据这 个文件，卫生部按照“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求 医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。此后，一系 列能够创造效益的新事物，诸如点名手术、特殊护理、特殊病房 等等，像雨后春笋般地在医疗系统全面开花，整个 90年代，围 绕医疗服务市场化的问题展开了激烈的争论，但是市场化的声 音，一直占主导地位。2002 年 7 月，国务院办公厅在上海召开 全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革会议，会上 提出
14、三医（医保、医疗、医药）联动改革，现在看来，除医保改 革取得一定成效外，其他两项改革没有达到预期效果。市场化的医疗改革取向和不合理的医疗卫生筹资方式不可 避免地导致卫生资源配臵失衡。导致在东西部、城市和农村、不 同所有制、以及不同人群之间卫生医疗资源配臵极不平衡。从 80 年代以来，我国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向 分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央 政府将更多的支出职责交给了地方政府。在这个过程中，卫生领 域也进行了大规模的分权改革，财政事权的下移也涉及到了卫生 领域。从支出结构来看，卫生事业的费用主要来自于地方政府（特 别是基层政府），中央调剂的比重很小。随
15、着东西部地方经济发 展差距的扩大，东西部地方之间政府卫生支出的差距也在不断扩 大，经济越穷的地方，政府卫生支出下降越快。城乡差距的问题 更为严重，卫生资源约 80%集中在城市，其中 66.7%集中在大城 市、大医院，而同时市县级以下公共卫生机构特别是农村卫生医 疗机构却缺乏基本和必要的医疗条件。2003 年“非典”的暴露出我国医疗卫生体系和公共卫生体 系存在重大缺陷，不少地方的卫生防疫体系几乎不知所措，特别 是广大农村的卫生防疫网络由于机构不全，设施落后，技术低下， 使得控制疫情的应急能力急剧下降，这种局面能否尽快改善，关 系着百姓的生存大计，关系社会的和谐与稳定。政府认识到，在 社会经济发展
16、中只偏重经济发展而忽视包括卫生、社会保障等民 生问题的社会发展，将会为国家发展带来巨大的社会成本。2005 年国务院发展研究中心社会发展研究部和世界卫生组织在“中国 医疗卫生体制改革”的研究报告中指出：中国现有的医疗卫生体 制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事 业的基本规律。报告认为中国医疗卫生体制改革“从总体上讲， 改革是不成功的”，这一结论再一次将中国医疗卫生发展何去何 从问题推到了风口浪尖。可以说，正是“非典”的爆发和对过去 近 30 年医疗体制改革的否定性评价，引发了政府和全社会对现 有医药卫生体制的重大反思，推动了新的全方位医药卫生体制改 革大潮的到来。二、深化医改的重大创新2009 年 4月，中共中央国务院关于深化医改卫生体制改 革的意见和医药卫生体制五项重点改革近期实施方案 (2009-2011 年)向全社会公布。意见和实施方案明确 了医改的基本理念、总体框架和近期重点工作。这次改革贯彻落 实科学发展观，坚持以人为本，针对群众不断增长
