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1、不问收获，但问耕耘，把最好的资料送给最好的自己！2021脱贫核查入户调查问卷姓名：XXX时间：20XX年X月X日20XX脱贫核查入户调查问卷_市_县（市、区）_镇_村_组 行政村属性：_贫困村；深度贫困村；出列村；非贫困村。户属性：_贫困户；返贫户；脱贫户；非贫困户。调查对象姓名：_。对象属性：_户主；配偶；子女；其他。调查日期：20XX年_月_日 调查员签字：_1.在调研户核查的扶贫政策和项目（20XX年启动实施延续到20XX年和20XX年启动实施的政策项目）是：_饮水安全；产业扶贫（含资产收益扶贫）；就业扶贫；易地扶贫搬迁；农村危房改造；健康扶贫；教育扶贫；生态扶贫；金融扶贫；综合保障脱贫
2、；其他政策和项目，具体是_。2.如调研户正在享受或20XX年还享受了其他政策项目扶持，分别是：一是_政策/项目；二是_政策/项目；三是_政策/项目。（空格处从第1题选项中选择填入） 3.结合全县年度政策落实安排和项目实施方案，核查调研户政策落实和项目建设是否完成预定进度目标任务：_？是；否。如否，是哪些？_、_、_。（以下问题填写说明：1.主要根据核查组选定抽查的政策项目进行填写；2.如发现调研户还享受其他重要政策项目，由调研员结合抽查需要选择进行调查填写；3.如发现调研户享受政策项目不在本问卷选项范围内，由调研员自行考虑提出问题进行调查；4.问卷填写要考虑抽查政策项目实施方案确定的预定工作进
3、度完成情况） 4.饮水安全保障 根据中国水利学会发布的农村饮水安全评价准则，和我省20XX年底在水利部备案的自定评价标准细则进行判断，调研户饮水安全是否实现？_是；否。5.产业扶贫支持 （1）对照考核要点，核查调研户是否有常年在家成年普通劳动力和技能劳动力？_是；否。在居住地是否进行家庭生产经营活动（包括农业和非农业）_是；否。（2）如产业扶贫支持是直接获得生产补贴。你家补贴资金是否拿到？_是；否。补贴资金是否用于家庭生产经营活动？_是；否。如是，补贴用在了哪些方面？_、_、_。补贴对你家发展产业、增加收入是否有帮助？_是；否。如否，原因是：_。（3）如产业扶贫项目是政府扶持资金入股合作社（企
4、业）。你家入股多少钱？_元。得到了什么好处（可多选）？_：加入了合作经营；享受了分红；参加了基地生产；在合作社（企业）打工挣工资；为合作社（企业）提供原料或产品；与以往没什么变化。（4）如产业扶贫项目是用政府扶持资金支持合作社（企业），调研户只享受分红。你家分红是多少？_元；调研员测算占政府扶持到户资金的比重大约是：_%；分红有没有拿到手？_有；没有；还没到分红时候。（5）如产业扶贫项目是资产收益性扶贫。核查调研户是否应该享受？_是；否。如是，收益是否落实？_是；否；还没到受益时候。6.就业扶贫帮扶 （1）对照考核要点，核查调研户是否有成年普通劳动力和技能劳动力？_是；否。（2）如就业扶贫措施
5、是技能培训或务工培训。你家是否有人参加了培训？_是；否。有什么效果？_（可多选）改进了家庭生产经营；实现了务工就业；开始了创业；与以往没什么变化。（3）如就业扶贫措施是务工就业扶持（含公益性岗位、扶贫车间、外出务工和本地就业等）。你家是否有人在政府帮助下实现了就业？_是；否。就业形式是？_固定就业，按时领工资；临时就业，有活就干，没活不干。收入是否有明显变化？_是；否。如否，原因是_。7.易地扶贫搬迁项目 （1）对照考核要点，核查调研户是否符合易地扶贫搬迁扶持条件？_是；否。（2）调研员核查调研户搬迁方式：_原址重建；分散安置；集中安置。（3）调研员核查调研户搬迁房面积是否超过人均25平？_是
6、；否。（4）你家搬迁政府补了多少钱？_元。自筹了多少？_元。自筹来源是：_银行贷款；向亲戚朋友借的或凑的；家里积蓄；向别人借的钱（含高利贷）。调研员测算外借资金占自筹总额的比重大约是多少？_%。（5）如已入住。你家搬迁后政府有什么后续帮助？_提供了务工就业帮助；帮助发展了种植业、养殖业；其他：_;没有后续帮助。搬迁后，你家生产生活有什么变化？（可多选）_家庭生产经营情况变好了；就业务工状况变好了；就学就医条件变好了；饮水交通用电等基础设施条件变好了；和以前没多大变化；适应不了，主要还是回原住址生产生活。目前，还有什么特殊困难？_。8.农村危房改造项目 （1）对照考核要点，结合农村危险房屋鉴定技
7、术导则（试行）有关危房改造文件规定，核查调研户是否属于4类对象：_是；否。调研户是否纳入易地扶贫搬迁扶持范围：_是；否。（2）改造前，政府对你家房屋是否做过安全性鉴定？_是；否；不知道。你家改造前的房屋危险等级是：_A级；B级；C级；D级；不知道。（3）你家危房改造的方式是：_政府或村里安排的集体公租房、其他人的闲置农房或村集体的公房（特困户住房）；对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）；重建了新房（D级）。（4）如是重建新房，对照文件规定，核查新房面积是否符合规定_是；否。（5）对照文件规定，核查调研户改造后的房屋是否有达标验收证明_是；否。调研员目测，改造后房屋是否仍然存在安全问题：_是；
8、否。（6）你家改造房屋政府补贴了多少？_元。自筹了多少？_元。自筹的来源是：_银行贷款；向亲戚朋友借的或凑的；家里积蓄；向别人借的钱（含高利贷）。调研员测算外借资金占自筹总额的比重大约是多少？_%。9健康扶贫政策 （1）你家所有人是否都参加了基本医疗保险和大病保险？_是；否。如参加，是否获得政府保费补贴？_是；否。（2）如20XX年有家庭成员就医治疗符合大病保险条件，大病保险有没有报销？_有；没有。如有报销，调研员通过县里相关部门核查，大病保险起付线、报销比例等方面倾斜政策是否落实？_是；否。（3）如家庭成员患重特大疾病20XX年进行了治疗，核查相关医疗救助政策是否得到落实？_是；否。（4）如
9、家里有符合大病集中救治条件成员，核查是否获得大病集中救治？_是；否。（5）如家里有重点传染病、地方病患者，且符合综合防控条件，核查是否获得综合防控救治？_是；否。（6）如家里有慢病患者，且符合签约服务管理条件，核查是否有签约服务？_是；否。签约医生是否提供过相关医疗服务？_是；否。是否有慢病卡？_是；否。慢病合规药费是否享受了补助？_是；否。如否，原因是_。（7）如家里有成员在20XX年住院治疗，则核查县域内定点医疗机构先诊疗后付费、一站式结算是否落实？_是；否。10.教育扶贫政策 （1）对照考核要点，核查家里是否有义务教育阶段学生？_是；否。如有，你家孩子20XX年上学享受过哪些扶持政策？_
10、（可多选）免费营养餐；寄宿补贴；其他_；孩子上学目前还有什么困难？_；如孩子目前辍学，原因是什么？_。家庭负担不起；不想上学，自己放弃；身体条件不允许；其他：_。（2）如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育）。你家孩子20XX年上学享受过政府的哪些扶持政策？_（可多选）助学贷款；教育补助或补贴；免除学杂费；其他_。每个孩子是否都享受到了扶持？_是；否；部分享受。11.生态扶贫政策 （1）你家参加的生态扶贫项目带来了什么好处？_改善了家里的生产经营条件；获得了打工机会；增加了家里的收入；其他:_；没有什么好处。（2）如调研户符合生态综合补偿和生态保护奖励政策条件，调研员核查相关补偿和奖
11、励是否落实？_是；否。12.扶贫小额贷款支持 （1）对照考核要点，核查调研户是否应该获得贷款？_是；否。（2）核查调研户贷款是否低于5万元？_是；否。贷款期限是否超过3年？_是；否。（3）你家贷款是否需要抵押或担保？_是；否。贷款利率是多少？_。调研员核实是否是基准利率？_是；否。你家贷款是否支付过利息？_是；否；还没到付利息的时候，不清楚。（4）你家贷款干什么用了：_家庭生产经营；给政府安排的企业或合作社用了；盖房子；看病；用在家里其他开支上了。如选，你家是否知道贷款发放和还款情况？_是；否；得到了什么好处？_每年分红；家里有人在企业务工；给企业提供产品或原料；原来说有好处，但是没见着；没好
12、处。13.综合保障脱贫政策 （1）对照考核要点，核查调研户家里是否有应该获得保障脱贫政策支持的人口？_是；否。（2）如家里有完全丧失劳动能力或部分丧失劳动能力且无法依靠产业帮扶脱贫的贫困人口，核查是否获得低保兜底保障扶持？_是；否。（3）如家里有符合条件的老人，核查政府是否代缴城乡居民养老保险费帮助其参加养老保险？_是；否。（4）如家里有遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病或奇特特殊原因导致基本生活陷入困境的人口，核查是否落实临时救助？_是；否。（5）如家里有无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人，或七法定义务人无履行义务能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人，核查是否落实特困人员救助供养政策？_是；否。（6）如家里有残疾人，核查困难残疾人生活补贴、重度残疾人护理补贴、救助供养政策规定是否落实？_是；否。14.驻村帮扶 20XX年，驻村工作队对你家提供了什么帮助？（可多选）_宣传政府的政策和项目；帮助争取政策、项目和资金支持；帮助落实政策和实施项目；慰问看望；捐款捐物；其他帮扶措施：_
