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1、建设项目环境影响报告表（生态影响类）项目名称： 建设单位（盖章）： 编制日期： 中华人民共和国生态环境部制 22 一、建设项目基本情况建设项目名称项目代码建设单位联系人联系方式建设地点 省（自治区） 市 县（区） 乡（街道） （具体地址）地理坐标（ 度 分 秒， 度 分 秒）建设项目行业类别用地（用海）面积（m2）/长度（km）建设性质新建（迁建）改建扩建技术改造建设项目申报情形首次申报项目不予批准后再次申报项目超五年重新审核项目重大变动重新报批项目项目审批（核准/备案）部门（选填）项目审批（核准/备案）文号（选填）总投资（万元）环保投资（万元）环保投资占比（%）施工工期是否开工建设否是： 专
2、项评价设置情况规划情况规划环境影响评价情况规划及规划环境影响评价符合性分析其他符合性分析二、建设内容地理位置项目组成及规模总平面及现场布置施工方案其他三、生态环境现状、保护目标及评价标准生态环境现状与项目有关的原有环境污染和生态破坏问题生态环境保护目标评价标准其他四、生态环境影响分析施工期生态环境影响分析运营期生态环境影响分析选址选线环境合理性分析五、主要生态环境保护措施施工期生态环境保护措施运营期生态环境保护措施其他环保投资六、生态环境保护措施监督检查清单 内容 要素施工期运营期环境保护措施验收要求环境保护措施验收要求陆生生态水生生态地表水环境地下水及土壤环境声环境振动大气环境固体废物电磁环境环境风险环境监测其他七、结论附表编制单位和编制人员情况表项目编号建设项目名称建设项目类别环境影响评价文件类型一、建设单位情况单位名称（盖章）统一社会信用代码法定代表人（签章）主要负责人（签字）直接负责的主管人员（签字）二、编制单位情况单位名称（盖章）统一社会信用代码三、编制人员情况1.编制主持人姓名职业资格证书管理号信用编号签字2.主要编制人员姓名主要编写内容信用编号签字注：该表由环境影响评价信用平台自动生成
