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1、浙江省大型医用设备配置申请表含可行性报告申 请 单 位 盖章医疗机构法人代表 设 备 名 称 主 管 部 门申 请 日 期 年 月 日浙 江 省 卫 生 厅 编 制二OO七年一月填 表 说 明1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门各级卫生行政主管部门各一份留档。2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五由申请机构和卫生行政部门分别填写。表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式分为全民、集体、民营、外资4类。申请配置SPECT、DSA和LA 的机构需填报年出院人次中的心血管、肿瘤科出院病人数。“申请配置更新主要理由指医、教、研
2、需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。“设备主要用途和技术开展前景应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。“设备在临床、科研中的作用更新设备此项填使用情况项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和参谋。表五：“医疗机构论证小结应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比拟；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套
3、设施的估价，贷款购置的设备有无归还能力；人员技术力量如何。表一设备全称规格型号需外汇需人民币经费来源完全财政拨款 局部财政拨款 自筹(包括国内银行贷款)捐赠 国外贷款 租赁 合作经营 其他拟配置地址及邮政编码医院根本信息：1. 医院等级 2. 核定床位 张3. 实际开放床位 张 4. 床位使用率 %5. 卫生技术人员数： 人 6. 所有制形式： 7. 医疗机构性质： 营利性 非营利性 8. 年门急诊量_ 万人次 9. 年实际占用床日： 日10. 年出院人数 _人次，其中：心血管科 人次 肿瘤科 人次11. 年手术人数 _例 12. 年X光摄片量 张13. 年B超检查人数 人次 14现有同类设备
4、 台15. 效劳地人口 万人 16医院周围2公里内二级以上医疗机构及大型设备配置情况：申请配置更新的主要理由：设备主要用途和技术开展前景：设备在临床、科研中的作用更新设备此项填使用情况：表二申请增配大型医用设备相关情况首次配置不填l 申请增配X线电子计算机断层扫描装置CT:年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次年手术人数： 例 年实际占用床日 床日原 台CT年检查量： 例 单机每日使用量： 例 l 申请增配医用磁共振成像设备MRI：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次年手术人数： 例 年实际占用床日 床日原 台MRI年检查量： 例 单机每日使用量： 例l 申请增配800毫安以上数字减影血
5、管造影X线机DSA：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次年手术人数： 例 年实际占用床日 床日原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例l 申请增配医用电子直线加速器LA：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 年实际占用床日 床日原 台LA年治疗病人数量： 例 l 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪SPECT：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 年实际占用床日 床日原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次本表为医疗机构申请增配设备时填写。表三效 益 分 析1.使用年限 年2.每周使用 小时；人次；样品数3.收费标准 元4.年经济收入 万元5.年维修，消消耗用估计 万元6.方案启用日期 配 套 条 件1、 房屋、水电等条件：2、 有无排污、放射等问题及解决措施：3、 零配件、消耗品来源，能否满足要求： 4、 其他特殊要求及解决方法：表四医 院 论 证 小 结 论证组负责人签章年 月 日表五拟 定 工 作 人 员 名 单姓 名现工作单位和部门职 称相应设备上岗证号1.2.3.4.5.6.申 请 单 位 签 章医疗机构法人代表(签章) 单位(盖章) 联系人： 联系 ： 以下由卫生行政主管部门签具意见 县(市)卫生局意见 市(地)卫生局意见 省卫生厅意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日
