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1、（企业自检）工作场所职业病危害防治监督检查记录表（季度）职业健康责任人：电话：职业健康管理人：电话：职业健康检查员：检查时间：年月日序号检查项目检查内容检查方法检查情况1职业危害防治管理措施职业健康管理机构、人员配备查看有关文件、询问有关人员职业危害防止计划和实施方案查看文件、资料健全职业健康各项管理制度查看文件、资料有害岗位操作规程查看文件、资料，并现场检查职业卫生档案和劳动者职业健康监护档案查看档案材料职业危害防止经费查看相关财务凭证、现场检查依法签订劳动合同，参加工伤保险查看合同及保险凭证职业危害事故应急救援预案及定期演练情况查看预案及演练记录2职业危害申报管理及时、如实申报职业危害情况
2、、新建项目申报情况及申报方式查看相关资料，查看申报回执，网上查看核对回执3建设项目职业卫生“三同时”情况近两年来，新建、改建、扩建建设项目职业卫生“三同时”工作执行情况查看职业卫生“三同时相关资料”4职业危害告知措施职业危害公告告知、警示告知、危害区域告知、劳动合同告知、健康检查结果告知现场检查公告设置及公告内容、查看相关合同5职业危害监测检测评价职业危害日常监测现场检查有关仪器并查看有关监测记录职业危害监测、评价查看服务合同及监测评价报告监测、检测评价结果处理查看检查并查看后关记录6职业危害防护设施作业现场防护设施是否到位检查现场7个人防护用品个人防护用品发放、使用和管理情况查看防护用品发放账目、现场检查8职业健康监护职业禁忌和特殊人员保护、职业病报告、劳动者待遇查看相关记录9职业健康宣传教育培训管理人员、从业人员培训情况，宣传教目开展情况查看培训计划及培训记录、现场检查、询问核对发现违法行为及职业健康隐患处理情况备注：检查人员（签名）职业健康责任人（签名）
