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1、姓名：陆远波 科室：内科 床号：4F+39床 病案号1106305贵州省习水县大坡乡卫生院入院记录姓名：陆远波 职 业：农民性别： 男 出 生 地：贵州省习水县大坡乡大坡街道年龄：27岁 入院时间：2011-06-13 12：02婚姻：已婚 记录时间：2011-06-13 13：55民族：汉族 病史叙述者：患者本人主 诉：咳嗽、痰中带血伴头昏、头痛10天。现病史： 10天前患者因受凉后出现咳嗽，呈陈发性，以晨间为重、咳痰，痰中带血，色暗，量不多，每日约3ml，不易咳出，头昏、头痛，全身酸软乏力，无潮热盗汗，无心悸，为明确诊治，故来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入我院住院治疗。患者自患病以来，精
2、神、食欲欠佳，大、小便正常，体重无减轻（具体未量）。既往史：既往体健，无肝炎等传染病史，无伤寒、疟疾史，无高血压、心脏病、糖尿病史，无药物、食物过敏史及外伤手术史，预防接种史不详。个人史：出生本地，并久居原籍，无疫区接触史，无外地久居史，否认射线及工业毒物接触史，无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好。居住条件一般，无精神创伤及冶游史。婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。家族史：家族中无类似本病史及遗传病史。体 格 检 查T：36.8 P：80次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg。发育正常，营养中等，主动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅
3、五官大小形态正常，双眼活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听力良好，外耳道无流脓及畸形，鼻翼无扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉返流征（），胸廓对称，双肺呼吸动度一致，两侧语颤对等，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无毛细血管搏动征、水冲脉及枪击音。腹平坦，未见肠形及蠕动波，腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张，无浅静脉曲张，肝脾肋下未满意扪及，移动性浊音（），肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，神经系统未引出病理征。辅 助 检 查
4、检查日期 项 目 结 果暂缺初步诊断： 1、肺部感染 2、咳血原因？医 师：首 次 病 程 记 录2011-06-17 14：50患者：陆远波，男性，27岁，农民，因“咳嗽、痰中带血伴头昏、头痛10天”于2011-06-17 10：00入院。病例特点：1）中年男性。2)急性病程，10天前患者因受凉后出现咳嗽，呈陈发性，以晨间为重、咳痰，痰中带血，色暗，量不多，每日约3ml，不易咳出，头昏、头痛，全身酸软乏力，无潮热盗汗，无心悸，为明确诊治，故来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入我院住院治疗。患者自患病以来，精神、食欲欠佳，大、小便正常，体重无减轻（具体未量）。初步诊断：1、肺部感染；2咳血原因？
5、依据：1）中年男性，急性起病，病程短；2) 咳嗽、痰中带血伴头昏、头痛10天入院；3）查体：T：36.7，P：80次/分，R：19次/分，BP：100/80mmHg，咽部充血，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音；鉴别诊断：1、肺结核等相关疾病相鉴别，患者患病以来无潮热盗汗，无胸闷、无形体消瘦；故与上述疾病相鉴别。诊疗计划：1、按内科常规II级护理 2、软食、抗炎、抗病毒3、止咳、止血、对症、支持等治疗；4、待完善相关辅查；上级医师查房指示。 医 师： 医患沟通记录2011-06-18 08：50 今日在床旁与患者及患者家属就患者的诊断、治疗及预后进行了有效的交流与沟通，患者今另诉发热，告诉患
6、者目前诊断尚未明确：1、肺部感染；2、咳血原因？目前治疗主要以抗炎、抗病毒、止咳、止血、退热、对症、支持治疗为主，建议患者做相关检查也明确诊断，希望得到患者及其家属的理解。参加人员：雷刚医师，杨琴护士。 医 师： 2011-06-19 16：30今日患者诉咳嗽、痰中带血、头痛明显好转，精神、食欲较入院时好转，余无特殊不适。查体：生命体征平稳，心（），双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，腹部无压痛，余无特殊，患者要求出院调理。经陈开万院长查示并交代出院注意事项后，同意出院。医 师：贵州省习水县大坡乡卫生院出院记录姓名：陆远波 性别：男 年龄：27岁 地址：贵州省习水县大坡乡大坡街道入院日期：2011-
7、06-17 出院日期：2011-06-19 住院天数：3天入院情况：患者因“咳嗽、痰中带血伴头昏、头痛10天”入院。10天前患者因受凉后出现咳嗽，呈陈发性，以晨间为重、咳痰，痰中带血，色暗，量不多，每日约3ml，不易咳出，头昏、头痛，全身酸软乏力，无潮热盗汗，无心悸，为明确诊治，故来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入我院住院治疗。患者自患病以来，精神、食欲欠佳，大、小便正常，体重无减轻（具体未量）。入院诊断：1、肺部感染2、咳血原因？诊疗经过：入院后经积极给予内科护理常规、抗炎、抗病毒、止血、退热、止咳、化痰、对症、支持治疗。出院诊断：1、肺部感染2、咳血原因？出院情况：今日患者诉咳嗽、痰中带血、头痛明显好转，精神、食欲较入院时好转，余无特殊不适。查体：生命体征平稳，心（），双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，腹部无压痛，余无特殊，患者要求出院调理。经陈开万院长查示后，建议患者到上级医院明确诊治。出院医嘱：1、建议患者到上级医院明确诊治医 师：
