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病人授权委托书269-TM2483-LUI12689-ITT289-尉氏县中医院授权委托书患者姓名性别年龄病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程 中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间 的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同 本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名（手印）年月日 受托人签名：（手印）年月日
