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1、肺内多发小结节病变的 HRCT 诊断肺内小结节是指直径在 1cm 以下的结节病变.一般将 7mm 以下 的结节称为渺小结节,3mm以下为微结节.两肺多发小结节在肺内 可漫溢散布，亦可为局限散布.此种影像表示见于多种疾病,HRCT 是辨别诊断的重要办法.表示为肺内多发小结节的罕有疾病有：肺转移瘤.肺结核.结 节病.尘肺.细支气管肺泡癌.泛细支气管炎.个中前 4 种疾病最罕 有,是辨别诊断的重点.一.肺内多发小结节的散布特色肺内多发小结节的CT表示分为3类：小叶中间性结节(Centrilobulardistribution).淋巴管四周结节(Pe ril ympha ticdis tribu ti
2、on)和随机散布性结节(Randomdistribution).1. 小叶中间性结节：此种结节仅限于小叶中间部位，不与小叶距 离及肋膜相连,而分离与二者距离必定的间距，大约5mm.肺脏中. 内区的支气管血牵制临近及四周也无此种结节.小叶中间性结节见于经气道吸入而产生的病变.重要见于： 过敏性肺炎，肺内结节的病理转变成细支气管炎.细支气管 四周炎.肺泡炎症和肉芽肿. 嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管四周间质内的组织细胞和嗜 酸细胞性肉芽肿. 尘肺，粉尘由气道吸入，结节在呼吸性细支气管四周产生，形 成小叶中间结节.疾病早期往往为小叶中间散布，但随病变进展也 可产生小叶距离.肋膜下和支气管血牵制的结节.
3、吝啬道疾病引起的结节称为吝啬道结节.其CT表示的病理基 本为支气管末梢分支.细支气管及肺泡导管因黏液或炎性排泄物充 填而引起的平常扩大.在HRCT检讨时可见3-5mm大小的结节状和 短线状影像，并与支气管血牵制相连，使病变的支气管树如树枝的 枝芽，称为“树枝抽芽”(t ree-in-bud )征.结节及分支状的影像 延支气管血牵制的外围分枝散布，并与其相连.病变以小叶中间散 布为主，肋膜下及小叶距离处无结节散布.此影像见于多种炎性疾 病： 支气管播散性结核：本病的树枝样影像为干酪性坏逝世物 填充在终末性细支气管内所致.而“树芽”状影为干酪性物资充盈 呼吸性细支气管和肺泡导管的影像. 漫溢性全细
4、支气管炎(diffusepanbronchiolitis, DPB):表示为肺脏外围的分支状及结节状影 像.分支状影为填充黏液的管壁增厚的呼吸性细支气管，小结节影 为气腔内的炎性实变. 肺内炎症：早期支气管肺炎：在支气管肺炎的早期阶段病变从大气道很快舒展到较小的气道和蔼腔,脓性排泄物流注到呼吸 性细支气管和肺泡腔.吸入性肺炎时在肺基底部也可见多发性的线 状及“树芽”征影像,病理上在吝啬道和临近的气腔内见有吸入物. 霉菌沾染：过敏性支气管肺性氟状菌病引起吝啬道栓塞，栓塞物为黏液.组织碎屑和霉菌菌丝.2. 淋巴管四周结节：结节系因淋巴管病变所致，重要散布在淋 巴管内及其四周.淋巴管位于支气管血牵制
5、.小叶距离及肋膜下，故 此型结节沿支气管血牵制散布，也位于小叶中间.小叶距离和肋膜 下.罕有的疾病有： 癌性淋巴管炎：肿瘤在肺内系由淋巴管转移.原发于他部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管，继而穿过血管壁进入血管四周的淋巴管，肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节. 结节病：结节病的结节为非干酪性肉芽肿,一般在1mm以下. 也可融会为较大的结节.结节位于支气管血管四周的肺间质的淋巴 管极其肺本质内,肋膜及肋膜下也可有肉芽肿形成. 尘肺：吸入肺内的粉尘一部分可在肺泡内形成结节,另一部分冲破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管四周.血管四周.小叶距离及肋膜的淋巴管内,向淋凑趣引流.部分尘粒在运转中可
6、被巨嗜细胞或纤维所捕留,在间质内引诱成纤维细胞长入尘细胞团之中 而形成尘肺结节.3随机散布性结节：随机散布性结节又称血源性结节,平均 地散布于肺脏的各个部位.因结节与肺小叶的各个构造没有明白的 固定的关系,结节既不是在肺小叶的中间散布,也不是淋巴管四周 性散布,在散布上呈现随机性,故又称为随机散布的结节.结节可位 于肺间质,如支气管血牵制.小叶距离及肋膜,也位于也位于小叶中 间与小叶距离之间.其密度高,边沿一般清晰.罕有的疾病有： 血源性肺转移瘤，肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，侵及并穿过血管壁,在其四周血管及肺泡内形成结节病灶. 急性粟粒型肺结核，结核菌从毛细血管进入四周间质，在支气管血牵
7、制.小叶中间.小叶距离及肋膜形成结核结节.二.肺内多发小结节的辨别诊断肺内多发小结节的HRCT辨别诊断是根据结节的形态和散布特色.而结节的散布是重要根据.起首根据肋膜有无结节而分类，尔后再根据HRCT现象进一步辨别.1 肋膜下有结节：肋膜下结节表示为外围肋膜和叶间肋膜概况有小结节灶.见于血原性结节及淋巴管四周结节.而小叶中间结节及吝啬道结节一般 不产生在肋膜下及叶间裂.因为肋膜及叶间肋膜的剖解形态和有无 结节在 HRCT 上易于显示,故此现象在辨别诊断上有适用价值.对于 肋膜下及叶间肋膜有结节的病例,支气管血牵制及小叶距离有无结 节是进一步辨别血原性结节和淋巴管四周结节的根据.支气管血牵 制及
8、小叶距离有结节重要为淋巴管四周结节,结节的散布或局限性, 或多灶性.引起淋巴管结节的不合疾病平日可根据影像和临床表示 进一步辨别.如结节病的结节重要散布在近肺门的支气管血牵制, 并有两侧肺门.纵隔淋凑趣肿大.癌性淋巴管炎的结节在外围间质 多见,小叶距离可呈串珠状增厚,因为出血及水肿,小叶距离增厚较 显著,或呈不规矩增厚.有的肺小叶呈多角状.常归并胸水.肺内或 肺外可见原发肿瘤.尘肺结节有在小叶中间.小叶距离及肋膜下散 布的偏向,早期病变在上肺野较多见.患者的职业病史及联合临床 症状.和其他检讨可用于与转移瘤的辨别诊断.急性血行播散型肺结核的结节大小基底细似,多半结节在 3mm以下，少数可达5m
9、m.散布比较平均，密度均等.结节的边沿一般清晰,但当病变四周有渗出转变时结节隐约,归并急性呼吸拮据分解 征时消失磨玻璃密度.而血行转移瘤的散布及密度平均，而大小不 均，有些结节显著大于粟粒结节.在散布上肺的外围部及基底部较 多见.但也有的急性血行播散型肺结核的结节病灶与小叶构造无显 著关系，与某些表示为平均粟粒结节的血行性转移瘤辨别艰苦，如 甲状腺癌转移.2肋膜下无结节肋膜下及叶间肋膜无结节见于小叶中间散布的结节.这些结节 既未到达小叶的边沿,也无距离间质和轴心间质的平常.根据是否 有“树芽征”,可进一步分为吝啬道结节和非吝啬道结节.位于小 叶中间的结节具有“树枝抽芽”征者是吝啬道结节的重要现
10、象.具 有“树枝抽芽”征的病变重要为漫溢性细支气管炎和支气管播散 性结核.漫溢性细支气管炎除具有小叶中间线状及结节影之外,还 可见有细支气管壁增厚.管腔扩大和蔼体潴留.沾染性细支气管炎, 包含流感嗜血杆菌肺炎和支原体肺炎,也可消失相似的表示,但与 其不合的是具有支气管或细支气管四周的病灶或实变.支气管播散 性结核的结节散布不平均,在某一部分较多见或局限于某一区域. 肺内有空泛.支气管肺炎的“树枝抽芽”征仅限于疾病的早期,常 归并肺小叶实变及融会,两肺中下野.中内带多见.过敏性支气管性 氟状菌病的“树枝抽芽”征多局限于一个肺叶或肺段,常归并较大 支气管的扩大.小叶中间结节不具有“树枝抽芽”征者见于过敏性肺炎.嗜酸 性肉芽肿等.过敏性肺炎的急性期为磨玻璃密度,密度低,结节内有 时可见肺动脉的渺小分支.病变在肺脏的下野及背部多见.肺嗜酸 性肉芽肿一般为小叶中间结节,但可归并肋膜下结节,结节内可消 失透亮区,并可形成小的薄壁空泛.可归并肺间质纤维化,肺间质纤 维化较轻微时结节的形态不规矩.病变在上肺野多见.
