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1、医学影像学 第6版 （临床）教案2008.03第六章 泌尿与生殖系统第一节 泌尿系统与肾上腺 一、肾与输尿管 二、膀胱 三、肾上腺 （检查技术、正常影像表现、基本病变表现、疾病诊断）第二节 女性生殖系统第三节 男性生殖系统教学目的与要求熟悉与了解：泌尿生殖系统和肾上腺的多种检查方法。掌握：临床适应症，针对不同疾病能够选择最适宜、最恰当的检查方法；掌握：泌尿生殖系统和肾上腺的正常影像表现与常见疾病的影像特点。学会：能对一些常见病作出诊断。 重点熟悉KUB、IVP、RP、CT、MRI、MRU的检查方法，掌握适应症。掌握泌尿系统和肾上腺的正常影像特点和主要检查方法；泌尿系统结石、肾癌与肾盂癌、肾囊肿
2、与多囊肾、错构瘤、肾与输尿管先天异常的诊断与鉴别；肾上腺增生与腺瘤、嗜铬细胞瘤的诊断与鉴别。掌握男、女生殖系统正常影像特点；卵巢囊性病变、子宫肌瘤、子宫癌、前列腺增生与前列腺癌的诊断与鉴别。难点1.肾癌与肾盂癌、错构瘤的CT和MR诊断与鉴别诊断；2.肾上腺增生与腺瘤的CT和MR诊断与鉴别；3.子宫肌瘤、子宫癌、卵巢囊腺瘤与转移瘤的CT、MR诊断和鉴别。4.前列腺增生与癌的CT和MR诊断与鉴别诊断。 一 肾与输尿管（一）检查技术 1、X线检查（1）腹部平片（KUB）:常规摄仰卧前后位片（2）尿路造影: 1)排泄性尿路造影(IVP) 造影剂:泛影葡胺、优维显 目的：了解脏器内腔和两肾排泄功能 检查
3、前准备:清洁灌肠，碘过敏试验。 检查方法： 2)逆行性尿路造影 (RP)： 适用于排泄性尿路造影显影不佳者 3)腹主动脉造影与选择性肾动脉造影2、USG检查3、CT检查（1）：平扫检查 （2）：增强检查4、MRI检查（1）：平扫检查 （2）：增强检查 （3）：MRU MRA 仿真内窥镜（二） 正常影像表现1.X线检查:（1）腹部平片 重点了解正常肾影形态 （2）尿路造影 主要观察肾盏、肾盂和输尿管 注意时间肾盂分型：常见型-喇叭状，3个肾大盏 分支型-肾盂被肾大盏所代替 壶腹型-无肾大盏 P185 输尿管的三个生理狭窄区逆行性尿路造影：肾盂的四种反流，肾窦回流、静脉周围回流、肾小管回流、淋巴管
4、回流。（3）肾动脉造影：动脉期，实质期，静脉期3.CT检查：平扫 增强（皮质期，实质期，肾盂期） P186图624.MRI检查：SE T1WI肾皮质信号略高于髓质，T2WI皮髓质均呈高信号，髓质高于皮质。MRA:需注射对比剂，显示肾、动静脉，无创性MRU:不需要注射对比剂，显示尿路（三）基本病变表现异常表现:(1)肾盂和肾盏受压.变形.移位 (2)破坏 (3)充盈缺损 (4)扩张积水CT、MRI检查异常表现 (1)肾实质异常主要表现于密度（信号）不同的肾实质肿块。(2)肾盂肾盏:高密度（低信号）的结石；肾盂肾盏扩大的肾盂积水,和肿瘤所致的软组织密度（信号）肿块。(3)输尿管异常主要表现为扩张积
5、水,不规则狭窄与扩张见于结核。（四） 疾病诊断1、肾与输尿管先天异常（1）肾盂、输尿管重复畸形 （双肾盂双输尿管）ivp、 MRU（2）马蹄肾2、肾与输尿管结石【临床与病理】常见病，放射痛、血尿 草酸钙、磷酸钙密度高 尿酸盐、胱氨酸盐密度低【影像学特点】 X线平片为高密度（阳性结石）约90%，X线平片不显示（阴性结石），一部分可为CT、USG发现。 问题：首选检查？因此阳性结石、阴性结石的概念是仅对X线平片而言。 X线平片（KUB）为首选检查方法X线：平片显示高密度影，尿路造影可显示阴性结石。CT：高密度。可发现一部分阴性结石。MRI：不敏感，T1WI低信号、T2WI低信号。 MRU可显示结石
6、梗阻所致的输尿管扩张、积水，结石则表现为梗阻端杯口状的低信号影。(1)肾结石的位置(肾盂或肾盏内)、形态（桑椹、鹿角状、分层）。 鉴别(2)输尿管结石 a. 肾结石下移而来，碎石后。 b.多停留生理狭窄区。 c.长轴与输尿管方向一致。 其上方输尿管扩张，肾盂、肾盏积水。 肾结石与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别1. 胆囊结石常多个堆积，圆形、多边形、菱形，如葡萄串或一堆石榴子。胆囊结石侧位片：高密度影在脊柱前方。肾结石侧位片：高密度影与脊柱影重叠。2.淋巴结钙化常呈成团或散在的斑点状影，移动度大3.肠内容物的形状和结构无定形，清肠后再摄片消失3、 肾与输尿管结核【病理】:TB菌血行播散-肾皮质-髓质
7、(干酪化坏死)-肾乳头(溃疡)-肾盏肾盂破坏、空洞形成-输尿管-膀胱。【影像表现】肾结核早期：ivp示肾小盏边缘虫蚀状破坏；继而空洞形成，ivp示肾小盏外侧一团对比剂与之相连；甚至不显影。肾自截当肾结核发生纤维增生、钙化，终致全肾钙化、肾功能完全丧失。（2）输尿管TB：炎症溃疡、增生-管腔狭窄，ivp示输尿管呈串珠状、僵硬。（锈铁丝、笔杆状）（3）膀胱TB：炎症溃疡、增生-膀胱挛缩，ivp示膀胱边缘呈锯齿状、小膀胱。CT可见肾实质内不规则低密度灶，对比剂可进入，有钙化灶。MRU可清楚显示肾盂、肾盏、输尿管破坏空洞以ivp和CT检查为主。4、 肾囊肿与多囊肾【影像表现】类圆形，边清晰光整，无强化
8、。 CT：水样密度； MRI：水样的T1WI低、T2WI高信号。 囊肿内可有出血，呈高密度囊肿或T1WI高信号。囊肿可多发多发性肾囊肿多囊肾为常染色体显性遗传，成人型多见，常合并多囊肝。两肾形态失常，布满大小不等的囊肿，残存肾实质菲薄或难辨认。5、 肾癌【临床与病理】最常见的肾恶性肿瘤，无痛性血尿。腺癌，起源于肾小管上皮细胞， 可有假包膜，常有坏死、囊变、出血，少钙化，富血供。注意有无静脉瘤栓。【影像表现】CT是肾癌的主要检查方法，MRI作为重要的补充，有其独特的优点。X线 作用不大。CT：向外突的实质肿块，密度低、等、略高于肾实质，内可有液化坏死、出血、钙化。C+早期强化明显，后期相对低密度
9、。MRI：T1WI信号低于肾皮质，T2WI混杂高信号，假包膜低信号。对肾静脉和下腔静 脉瘤栓显示明确。6、 肾盂癌【临床与病理】无痛性血尿，起源于尿路上皮细胞，多为移行细胞癌，可顺行种植。瘤内少有坏死、囊变、出血，血供较肾癌不丰富。【影像表现】ivp显示肾盂内固定的充盈缺损。 CT：软组织肿块，轻度强化。 MRI：T1WI高于尿液、T2WI低于尿液信号。当肾盂癌侵犯肾实质和肾癌侵犯肾盂时难鉴别。7、 肾血管平滑肌脂肪瘤 (错构瘤)【临床与病理】肾脏最常见的良性肿瘤，可继发出血。【影像学表现】:CT-有脂肪密度、软组织密度的肿块。MRI-有脂肪与软组织信号的 肿块，T1WI高低信号，T2WI不均
10、匀高信号。不典型错构瘤（脂肪极少）与肾癌难鉴别（五）比较影像学Ivp仍是较常用的方法，具有一定的价值；肾脏、输尿管最常用的检查方法是超声、CT；MRI、MRU作为辅助检查方法，MRU有独特之处。二 膀胱（一）检查技术1、X线2、CT是主要检查方法，平扫与增强。3、MRI（二） 正常影像表现 正常表现：膀胱容量350500ml，膀胱壁光整，厚度均一，软组织密度（信号）。（三） 基本病变表现 膀胱壁弥漫性增厚-膀胱炎 。 膀胱壁局限性增厚-膀胱肿瘤。 CT和MRI主要在于观察膀胱周围结构情况，为临床提供更多信息。（四） 疾病诊断1、膀胱癌：主要为移行细胞癌 X光造影：向腔内突起的结节状、菜花状充盈
11、缺损； CT、MRI：自膀胱壁生长的肿块，软组织密度、信号，有强化。重点观察周围结构侵犯情况、淋巴结转移等。2、膀胱结石：典型表现为年轮状的致密影。随体位而改变位置。三 肾上腺（一）检查技术 CT是肾上腺的主要检查方法，MRI作为补充，但MRI有其独特之处。（二）正常影像表现 呈软组织密度，不能分辨皮髓质，侧肢厚度小于10mm，面积小于150mm2，均一强化。右侧多为斜线状，左侧多为倒Y形。 P197图 （三）基本病变表现1.肾上腺增生：常为双侧性，弥漫性增大2.肿瘤：多为单侧性。 良性肿瘤较小，多在3cm以下； 恶性肿瘤较大，多在5cm以上。 双侧性肿块多见于转移瘤，其次为嗜铬细胞瘤、腺瘤、
12、结核。 （四） 疾病诊断1、肾上腺增生 多发生在皮质【临床与病理】1.库欣综合症，7085。 2.原发醛固酮增多症。 3.先天性肾上腺皮质增生。【影像表现】双侧性弥漫增大，侧肢大于10mm和/或面积大于150mm2，或见结节，密度与信号维持正常。影像学检查显示“正常”，并不能除外增生。P1982、肾上腺肿瘤1）肾上腺腺瘤： 常见，发生于皮质的良性肿瘤。 CT：单侧类圆形肿块，富含脂质而密度较低，有强化。 MRI：T1WI、T2WI类似肝实质信号。P200图肾上腺癌：少见，发生于皮质的恶性肿瘤。较大，常有出血和坏死、钙化。 CT、MRI：类圆形或不规则肿块，密度（信号）不均，增强不均匀强化。2）
13、嗜铬细胞瘤：发生于肾上腺髓质的肿瘤，良/恶性，10发生在肾上腺外。 “10肿瘤” CT、MRI：多为单侧肿块，3cm以上，易出血、坏死、囊变而呈相应密度、信号。 增强实性部分强化明显、T2WI明显高信号具有一定特征性。3）转移瘤：原发肺癌多见，常为双侧性肿块，分叶状，不均一强化。 第二节 女性生殖系统一 检查技术（一） X线检查平片 ：钙化、节育环子宫输卵管造影：诊断兼治疗作用，方法盆腔动脉造影：诊断与治疗（二）CT/MRI二 正常影像表现（四）正常MRI表现： 子宫肌层的MRI信号，T1WI均一低信号，T2WI中心高信号内膜及宫腔分泌物， 中间薄层低信号联合带（子宫肌内层），外围中等信号子宫肌外层。超声检查是首选，MRI作为重要补充，CT慎用。 四 疾病诊断1.卵巢囊肿：水样密度（信号），成分不同时，出血时CT为高密度，MRI T1WI高信号2.囊腺瘤：浆液性壁薄均一，单房或多房； 粘液性壁厚，常为多房。3.畸胎瘤：囊性畸胎瘤可见“脂液”分层表现，混杂密度、信号团块，可见钙化、牙或骨组织。4. 囊腺癌/转移瘤：有明显实性部分并强化，腹水、转移灶等。（二）子宫肌瘤【临床与病理】是子宫最常见的良性肿瘤，分三型【影像表现】：CT：示子宫增大分叶状，密度与肌层相似，但可发生变性、
