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1、典型案例 肝硬化 上消化道出血淮南东方医院集团总院呼吸消化科隋斌基本资料 48床 王惠华 女性 49岁 主诉：黑便4小时 入院时间：2012-11-30检查：生命体征：T：36.2，P：88次/分，R：18次/分，BP：90/60mmHg体格检查：神志清楚，精神差，贫血貌、脾肋下4cm，移动性浊音（-），肠鸣音正常。辅助检查：半年前胃镜示食道胃底静脉曲张，CT示肝硬化、脾大、心腔及大血管腔内密度广泛减低、少量腹水。既往史：胆汁淤积性肝硬化病史半年余，肝硬化失代偿期半年，曾有黑便病史。传 染 病 史： 无、手术外伤史：无、输血史：有、血反应：无、药物过敏史：无。现病史：患者4小时无明显诱因解黑便
2、一次，量约300ml，成形，伴头晕、心悸，为求进一步诊治转入我院。诊断：上消化道出血 肝硬化失代偿期 失血性贫血诊疗计化：向家属告知病情，下达病危通知书。禁食、心电监护、吸氧、记尿量。止血、补液、护肝等支持对症治疗。所用药物奥曲肽、 耐信、氨甲环酸 天晴甘美一、【护理问题】血容量不足-与上消化道大量出血有关【目标】病人能维持充足的体液量【措施】1.立即建立两条静脉通路，遵医嘱用药2.密切观察病情变化。 3.心理护理、健康宣教。二、【护理问题】有窒息的危险与大量呕血，血液误吸入气管或阻塞气道有关。【目标】 病人呼吸道通畅、无窒息发生。【措施】1.平卧位、头偏向一侧 2.床边备齐抢救物品。3.加强
3、巡视，密切观察病人的病情变化，谨惕窒息发生。【评价】1013患者出院未发生三、【护理问题】体液过多-与出血后低蛋白血症有关【目标】能叙述腹水的主要原因、腹胀身体舒适度增加。【措施】1.多卧床休息，避免使腹内压增高的因素。2.观察腹水的消长，准确记录尿量。3.遵医嘱给予输血浆、白蛋白、利尿剂应用等。4.健康宣教。【评价】11.29 24h尿量2000ml. 12.3 24h尿量2200ml以上。四、【护理问题】营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门脉高压引起食欲减退，消化吸收障碍有关。【目标】病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证营养物品种和数量的摄入。【措施】1.健康教育。2.根据饮食
4、治疗原则、病人饮食爱好，共同制定符合治疗的饮食计划。3.遵医嘱给予静脉补充足够的营养。4.经常评估病人的饮食状况，体重和实验室指标。【评价】1.患者能遵循饮食计划。2.机体需要量得到满足。五、【护理问题】有感染加重的危险与机体抵抗力低下易发感染有关。【目标】病人体温在正常范围。【措施】1.监测体温变化。2.物理降温、遵医嘱应用抗感染药物。3.做好基础护理室内安静环境整洁空气流通床铺清导管护理口腔护理。【评价】12-2以后体温正常至出院六、【护理问题】活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。【目标】获得足够休息，活动耐力逐渐增加。【措施 1加强基础护理2.安全护理。3.生活护理。【评价】12.1 病人可坐起，能自己进食。12.5 病人可在家人协助下床边活动并发症护理：肝性脑病【目标】严密观察病情，及早发现异常，积极配合医生救治。【措施】1.加强病房巡视，细心观察，及早识别病情变化2.避免诱发因素3.饮食指导4.健康宣教【评价】住院期间患者未发生肝性脑病。并发症护理：肝肾综合症【目标】严密观察病情，及早发现异常，积极配合医生救治。【措施】 1.加强病房巡视，细心观察，及早识别病情变化 2.准确记录尿量。 3.定期复查肾功能。【评价】患者未发生肝肾综合症。出院指导 疾病指导 健康指导 饮食指导 用药指导
