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1、宜 宾 市 第 二 中 医 院病 案科别：内一科 姓名：xxx 性别：女 年龄：76岁 床号：床 住院号：入 院 记 录姓 名：xxx 出 生 地：四川宜宾南溪性 别：女 常住地址：年 龄：76岁 单 位：民 族：汉族 入院时间： 年3月23日10:20婚 况：已婚 记录时间： 年3月23日17时职 业：农民 病史陈述者：患者本人及家属发病季节：惊蛰 可靠程度：可靠主 诉：尿频，尿急8天现病史：病员8天前不明原因尿频，尿急，尿痛轻微，无发热，无腰痛，未经治疗，尿频尿急渐加重，于今日入我院诊治，入院时尿频尿急，每5-8分钟小便一次，无肉眼血尿，每次量少，尿黄，无腰痛，无发热，伴咳嗽咯少许痰，纳差
2、，神差，腹胀满，大便干。既往史：20年反复咳嗽咯痰史，每年累计发病时间超过3月。否认糖尿病病史。否认外伤史，否认输血史，否认药物食物过敏史，无水肿史，预防接种史不详。系统回顾如上述。个人史：生长于原籍，否认冶游史。无粉尘接触史，无工业毒物及放射性物质接触史。否认精神创伤史。不嗜烟酒。婚育史及月经史：适龄结婚，爱人子女均体健，初潮15岁，月经周期26-30天，每次3-5天，45岁绝经。家族史：否认家族中其它成员有哮喘病、慢支炎等类似病史，否认其他遗传病史倾向。无肿瘤病病史。情况属实 患方签字：年 月 日中医望、闻、切诊：病人神志清楚，面色无华，双目少神。嘴唇无发绀，闻及咳嗽、咯白色泡沫痰。舌质红
3、、苔薄黄、脉濡。体 格 检 查T：36.4 P：82次/分 R：20次/分 BP：142/80mmHg发育正常，消瘦，步入病房，神志清楚，神萎，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无皮疹，无溃烂，无皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，额纹存在，眼睑无水肿无下垂，眼睑闭合可。双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜无充血水肿，睑结膜无苍白，眼球活动自如，无震颤。瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛，无鼻翼煽动，鼻腔通畅。口唇无发绀，口腔粘膜无出血溃疡，张口运动可，伸舌居中无震颤，咽部无充血，
4、双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管居中，无三凹征，肝颈静脉回流征（-），双侧甲状腺无肿大。胸廓呈桶状，双侧呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减低，左下肺闻及细湿啰音，无哮鸣音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，颈椎无压痛，活动度正常，腹软无压痛，肝脾不大，肠鸣3次每分，双肾区无叩痛，膝跳反射、跟腱反射正常。四肢无畸形。双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力不高，腱反射存在，巴宾氏基征（-），kerning 征（-）。辅助检查：随机血糖：6.4mmol/l，氧饱和度：97。B超：左肾囊肿入院诊断：中医诊断：热淋 膀胱湿热西医诊断：1急性膀胱炎2慢性阻塞性肺疾病
5、缓解期3左肾囊肿 医师签字：首 次 病 程 记 录2013年3月23日10时10分患者，xxx，女，76岁，因“尿频尿急8天”于2013年3月23日收治入院。 病例特点：1、老年女性，既往有“慢性阻塞性肺疾病史”。此次起病急。2、症见：尿频尿急，尿痛轻微，尿余沥难尽，咳嗽咯少许痰，腹胀满，纳差，神差，大便干，无发热，无腰痛，无血尿，无水肿，无胸痛咯血。3、查体：T：36.4，P：82次/分，R：20次/分，BP：142/80mmHg。发育正常，消瘦，步入病房，神志清楚，神萎，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无皮疹，无溃烂，无皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，额纹存
6、在，眼睑无水肿无下垂，眼睑闭合可。双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜无充血水肿，睑结膜无苍白，眼球活动自如，无震颤。瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛，无鼻翼煽动，鼻腔通畅。口唇无发绀，口腔粘膜无出血溃疡，张口运动可，伸舌居中无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管居中，无三凹征，肝颈静脉回流征（-），双侧甲状腺无肿大。胸廓呈桶状，双侧呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减低，左下肺闻及细湿啰音，无哮鸣音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，颈椎无压痛，活动
7、度正常，腹软无压痛，肝脾不大，肠鸣3次每分，双肾区无叩痛，膝跳反射、跟腱反射正常。四肢无畸形。双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力不高，腱反射存在，巴宾氏基征（-），kerning 征（-）。舌质红、苔薄黄、脉濡。4、辅助检查：随机血糖：6.4mmol/l，氧饱和度：97。中医辨病辩证依据：患者因尿频尿急8天入院，符合中医“淋证”范畴。病员既往反复咳嗽、咯痰，迁延不愈，每因天气变化而发病，肺气亏虚易感受外邪，湿热之邪侵袭下焦，膀胱气化失司，火性急迫，故尿频，尿急，尿痛。腹胀满，舌质红、苔薄黄、脉濡均为热淋 下焦湿热之征。本病病位在肺，肾，膀胱，属本虚标实。中医鉴别诊断：本病应与血淋，石淋相鉴别，
8、无血尿，尿中无砂石可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊：1，急性膀胱炎：急性起病，尿频尿急8天支持，无发热，无腰痛与肾盂肾炎鉴别。2，慢性阻塞性肺疾病：病员老年女性，病程长，每年会因天气变化发病2-3次，主要以咳嗽咯痰，咯痰为主，服用解痉平喘药缓解，桶状胸，双肺呼吸音减低，左下肺细湿啰音支持。入院诊断：中医诊断：热淋膀胱湿热西医诊断：1急性膀胱炎2慢性阻塞性肺疾病 缓解期 诊疗计划： l、中医内科护理常规；2、完善血、尿及大便常规，血生化2，腹部B超、胸片等检查；3、中医中药：中药汤剂通淋利湿，清热解毒为治则，处方以八正散加减：栀子15g 车前子20g 木通18g 灯心草10g萹蓄15g 瞿麦18g 滑石15g 大黄10g（一剂，一日一剂，水煎300ml，分早中晚服）。4、西药予以抗感染、利尿、化痰等对症治疗。医生签名：_ 第 页
