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1、资料类别：操作手册资料级别：无资料文件名：新版质控系统操作说明手册.docx数据用例文件名：无新版质控系统操作说明手册资料拟订记录：拟制:岳华良日期:2014-02-25审核:日期:批准:日期:资料修订记录：日期修订内容简述修订人审核人前言产品介绍中联新版电子病历系统已经开发完成，并逐步进行完善和推广工作，但仅有的病历编辑及管理系统并不能完全满足客户对病历实际业务管理需要；2013财年初，产品中心、研发中心共同提出重新梳理病历质控业务并参照同行，开发与新版电子病历系统配套的电子病历质控系统，形成完整应用，提高市场竞争力，为后续新版电子病历普及推广打下基础。资料内容提要1. 新版质控系统业务流程
2、介绍2. 新版质控系统各个流程操作说明资料学习目标熟悉并掌握新版质控系统各个模块操作方法阅读对象及建议阅读内容对象角色阅读基础建议阅读内容实施人员具有新版电子病历系统实施经验，熟悉医院病历质控业务流程。全文病历书写人员临床病历书写经验，熟悉病历书写基本规范。第4，9，10，11章节质控医师/科室质控人员熟悉病历质控业务、病历书写基本规范。第5，6，10，12章节病案质控人员熟悉病历质控业务病历书写基本规范。第7，8，11章节系统维护人员熟悉中联软件基本操作第2，3章节目录前言3产品介绍3资料内容提要3资料学习目标3阅读对象及建议阅读内容3目录41质控业务61.1业务流程61.2业务人员角色72
3、系统参数说明73质控规则管理83.1质控方案管理83.1.1新增质控方案93.1.2修改质控方案103.1.3启用质控方案103.1.4质控方案导入/导出103.1.5质控方案引入113.2质控规则管理113.2.1编辑分组113.2.2新增规则123.2.3修改/删除规则163.2.4调整规则顺序164病历自检164.1病人病历自查164.2本次质控缺陷浏览174.3缺陷历史记录184.4缺陷定位195环节质控195.1自动检查205.2人工检查215.3病历查阅225.4院级抽查/科级抽查226终末质控评分226.1病历完成236.2终末质控评分236.3病历提交与撤销257病历接收管理2
4、68终末抽查管理278.1终末抽查评分288.2抽查清单288.2.1生成抽查清单299质控清单3010病历超时管理3110.1超时申请3110.2超时审批3211病历召回管理3311.1病历召回申请3311.2病历召回审批3312报表系统341 质控业务1.1 业务流程图 111. 在线质控通过文档内容校验、文档书写任务设置、流程控制管理手段对病历进行质控。l 文档内容校验：在编辑病历过程中，通过文档校验动作，对文档内容进行校验，如性别关键字检查、提纲缺失或者提纲内容为空等。l 文档书写任务设置：设置书写时限、书写科室等限制条件。l 流程控制管理：通过文档依赖、超时管理等手段实现病历质控。如
5、先写首次病程，再写日常病程；超时病历需要发起超时书写申请。2. 病历自查病历书写人，按照既定的质控方案，对病人病历的质量进行自我检查，参照检查结果，对病历进行修改。3. 环节质控在病人全部病历完成前，由相关的质控人员对病历进行抽查管理。抽查管理的结果生成缺陷清单供病历书写人员参考，并进行修改。4. 终末质控在病历提交到病案室前，由本科室的质控人员对本科室所有已完成的病历进行质量控制。终末质控结果生成缺陷清单供书写人参考修改。质控完成后病历提交到病案室。5. 终末抽查病案室质控人员对提交到病案室的病历进行病历质量抽查，按照一定的抽查规则生成抽查的对象。终末抽查的结果生成缺陷清单供病历书写人进行参
6、考，由书写人发起病历召回，对病历缺陷进行处理。1.2 业务人员角色整个新版质控系统涉及的人员角色分析如下表格所示：参与角色参与业务业务说明人员组成病历书写人1. 病历自查2. 病历召回申请3. 病历超时申请对已书写所有病历进行质量自查，发出超时、召回申请。临床医生系统维护1. 流程参数管理2. 质控规则管理系统关键参数设置、质控规则、抽查规则设置及维护系统管理员、系统实施人员质控医师1. 环节质控抽查2. 病历超时审批环节质控及病历质控流程管理主任医师、住院总、医务科质控员、病案室质控员科室质控员终末质控评分对已完成的病历逐一检查，审核每份出院病历质量并予以评分主任医师、住院总病案质控员1.
7、终末抽查评分2. 病历召回审批已提交病案室病历进行抽查，对被抽查病历逐一审核病历质量并予以评分病案质控员2 系统参数说明执行【电子病历管理】【病历系统管理】【系统设置】，在系统设置界面中选择【质控设置】，点击工具栏【修改】按钮，进行质控系统参数设置，如图 21所示：图 211. 文档先后依赖：必须先书写某一份病历，才能书写另一份病历。具体设置请参考新版电子病历活动设置。如书写日常病程记录前，必须先书写首次病程记录。2. 超过文档书写时限限制新增：超过书写时限的文档，创建时，系统自动提示需要超时申请。只有超时申请经过审核后，才能进行超时病历的新增操作。3. 主活动结束后N小时自动完成：主活动结束
8、（出院病人）在N小时后，病历自动完成，完成后的病历才可以进行终末质控管理。4. 文档接收后才允许终末抽查：进行终末抽查前必须进行病历接收。5. 文档召回后N小时自动完成：文档召回审批完成后，N小时后，病历状态自动完成。6. 其他参数：文档档案命名、文档责任部门命名、文档责任人命名、主体当前状况命名等，作为系统参数，供系统窗口标题、菜单名称、按钮名称等调用。3 质控规则管理3.1 质控方案管理新版质控系统的质控方案由质控规则和评分方案组成。在质控业务流程中，医师自查、环节抽查、终末质控评分、终末质控抽查等各个环节均使用同一质控方案。质控方案启用后，其余方案均自动停用，即系统中只能启用一套质控方案
9、。启用状态的质控方案，其质控规则、评分方案不可维护。执行【电子病历管理】【质控系统管理】【质控规则管理】，进入质控规则管理模块。如图 31所示。图 31界面左侧为质控方案列表，已经启用的方案自动位于最前列，背景为蓝色高亮。界面右侧中间为当前方案下的质控规则信息，包括分组信息、分组分值、规则描述、扣分标准、判定方法等。右侧下方为质控规则查看区域，显示当前质控规则的具体信息。3.1.1 新增质控方案质控规则管理界面，执行工具栏“新增方案”按钮，编辑方案名称、甲级下限、乙级下限等信息，完成质控方案新增。如图 32所示。图 323.1.2 修改质控方案执行质控规则管理界面中菜单栏“编辑”下“修改方案”
10、菜单项，可以修改方案名称、甲级下限、乙级下限等方案信息。注：已经在各个质控流程使用并产生了质控记录的方案不可修改。3.1.3 启用质控方案选择需要启用的质控方案，执行质控规则管理界面菜单栏“编辑”菜单下“启用”菜单项，完成质控方案的启用。新版质控系统只能同时启用一个质控方案，故一旦某方案启用，则原启用方案自动停止。3.1.4 质控方案导入/导出选择需要导出的方案，执行工具栏菜单“文件”下的“导出方案”菜单项，选择导出路径和方案文件名，完成质控方案的导出。新增方案时，执行新增方案对话框中“引入”，选择“本地文件”，选择导出的质控方案，完成质控方案的导入。如图 33所示。图 333.1.5 质控方
11、案引入质控方案可以引入3中类型的方案：l 本地质控备份（导出的质控方案）；l 系统预置方案（系统内置，规则管理中不可见）；l 系统中现有质控方案，相当于复制一个现有的质控方案。质控方案的引入方法请参照本手册质控方案导入/导出相关内容。3.2 质控规则管理3.2.1 编辑分组一个质控方案下有多个质控规则分组，一个分组下有多条质控规则。在增加质控规则前，必须增加质控规则分组。执行工具栏“编辑分组”，弹出编辑分组对话框。编辑相关信息，执行“确定”完成新增规则分组。如图 34所示。图 34在编辑分组对话框上方是分组信息列表，包含了分组名称、分组、说明等信息。在编辑分组对话框下方是分组信息维护功能按钮，
12、可实现新增分组、删除分组、分组位置调整等功能。所有质控规则分组的分值总和应该小于等于当前质控方案的总分。每个质控分组的分值不能超过当前质控方案总分。3.2.2 新增规则选择质控规则的分组，执行工具栏中“新增规则”按钮，在弹出的新增规则对话框中，编辑规则信息，完成质控规则的编辑。如图 35所示。 图 35该界面各个参数含义如下：1、 从属分组：默认为执行“新增规则”前光标指定的分组，可选择当前系统中已有的分组；2、 编码：自动生成，可编辑；3、 规则描述：该项规则判定内容的描述，在后续质控流程中能够起到提示缺陷的作用，不可省略。4、 规则说明：该项规则的说明信息，可以省略。5、 规则分类：l 单
13、项扣分：一次性扣除该项缺陷设置的分值。l 多项扣分：按照缺陷数量，累计扣分。l 单项否决：出现该项缺陷，直接将病历否决至对应等级。6、 判断方法1) 人工判定：该项缺陷无法采用系统程序进行自动判定，需要相关的质控人员进行人工判定。2) SQL判定：通过编写SQL判定缺陷。判定的SQL要求返回“分值”，“描述”，“对象类型”，“对象名称”，“对象ID”字段，多项扣分返回多行记录。分值、对象类型字段为数值类型，其他字段为字符类型。其中：l 对象类型具体含义：0-新版病历；1-首页记录；2-住院医嘱；3-旧版病历；4-护理记录；5-检查检验报告。l 对象名称具体含义：当对象类型为0/3/5时，对象名称为具体文档名称；其他类型固定返回：首页记录/住院医嘱/护理记录。l 对象ID：表示对象具体唯一关键字。l 编辑SQL时可以使用3个参数：u OBJID，其值来源于DOC_QC_OBJECT.ID；u PATID，其值来源于BZ_MASTER_CODES.CODE；u EXTENDID，其值来源于BZ_ACT_LOG.EXTEND_TAG。3) XQuery判定：通过编写XQuery脚本进行判定。注：XQuery中用Doc(S)表示文档内容，要求返回“分值|缺陷描述.”。多项扣分以符号“”分隔，单项扣分不能以符号“”结尾。4) 程序判定：提供指定插件程序集名、类名称、方法名称，由系统
