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1、医疗机构校验申请书 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位： （章） 法 定 代 表 人： （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 医疗机构代码，由登记机关按卫生部关于下发卫生机构（组织）分类代码证的通知 （卫办发号）的有关规定，重新编制位医疗机构代码并填写。 表隶属关系、有制形式、服务对象，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 表法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定
2、代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 表在诊疗科目代码前的括号内用划方式填报。 表医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明门诊字样。 表只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写骨科并于备注栏注明颈椎病专科。 表在每项空格中填写相应项目的人数。 表职工总数 按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核
3、算、自负盈亏的服务公司的职工。职工总数应为卫生技术人员数、其他技术人员数和行政后勤人员数之和。 表人员分类 医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入行政后勤人员中。 表第一行卫生技术人员数应为中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员之和。表第一行其他技术人员与行政后勤人员之和应大于等于表管理人员、工程技术人员、财会人员及其他人员之和。 表具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写研究人员、教学人员中
4、相应项目。其他中医指尚未评定技术职称的中医。其他初级卫生技术人员包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徙。 表管理人员 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入管理人员的各项中，财会人员除外。 . 表其它人员 指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业，现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 表普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 表出
5、院人数 指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人等。 表平均开放病床数 以实际开放总床日数被本年日历日数（天或天）除所得的商数。 表实际占用总床日数 指本院各科每日夜晚点钟实际占用病床数（即每日夜晚点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为实际占用总床日数一天进行统计，同时亦应统计出院者占用总床日数一天，人院及出院人数各一人。 表实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、
6、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 表出院者占用总床日数 指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 表出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 表床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 表床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 表平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。 表平均每一出院者住院医疗费（元
7、）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 医 疗 机 构 简 况 表 医疗机构名称： 开业日期 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ） 隶属 .属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属 其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 （ ） 服务对象 . 内部
8、 境外人员 .境外 （ ） 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名: 性别：男 女 主 要 负 责 人 姓名 性别：男 女 出生年月： 专业： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 最高学历： 最高学历： 占地面积 建筑面积 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数： 张，实际开放数 张 牙科诊椅数： 张 备注： 医疗机构诊疗科目申报表 表 请 在（ ）中划 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 （ ） . 预防保健科 （ ） . 儿科 （
9、 ） 新生儿专业 （ ） . 全科医疗科 （ ） 小儿传染病专业 （ ） 小儿消化专业 （ ） . 内科 （ ） 小儿呼吸专业 （ ） 呼吸内科专业 （ ） 小儿心脏病专业 （ ） 消化内科专业 （ ） 小儿肾病专业 （ ） 神经内科专业 （ ） 小儿血液病专业 （ ） 心血管内科专业 （ ） 小儿神经病学专业 （ ） 血液内科专业 （ ） 小儿内分泌专业 （ ） 肾病学专业 （ ） 小儿遗传病专业 （ ） 内分泌专业 （ ） 小儿免疫专业 （ ） 免疫学专业 （ ） 其他 （ ） 变态反应学专业 （ ） 老年病专业 （ ） . 小儿外科 （ ） 其他 （ ） 小儿普通外科专业 （ ） 小儿骨
10、科专业 （ ）. . 外科 （ ） 小儿泌尿外科专业 （ ） 普通外科专业 （ ） 小儿胸心外科专业 （ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ） 小儿神经外科专业 （ ）04.01.02 胰腺移植项目 （ ） 其他 （ ）04.01.03 小肠移植项目 （ ） 神经外科专业 （ ） . 儿童保健科 （ ） 骨科专业 （ ） 儿童生长发育专业 （ ） 泌尿外科专业 （ ） 儿童营养专业 （ ）04.04.01 肾脏移植项目 （ ） 儿童心理卫生专业 （ ） 胸外科专业 （ ） 儿童五官保健专业 （ ）04.05.01 肺脏移植项目 （ ） 儿童康复专业 （ ） 心脏大血管外科专业 （ ） 其他 （ ）04.06.01 心脏移植项目 （ ） 烧伤科专业 （ ） . 眼科 （ ） 整形外科专业 （ ） 其他 （ ） . 耳鼻咽喉科 （ ） 耳科专业 （ ） . 妇产科 （ ） 鼻科专业 （ ） 妇科专业 （ ） 咽喉科专业 （ ） 产科专业 （ ） 其他 （ ） 计划生育专业 （ ） 优生学专业 （ ）
