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1、十三项核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重病人抢救管理制度 6、手术与有创操作分级与分类管理制度 7、术前讨论制度 8、死亡病历讨论制度 9、分级护理制度 10、查对制度 11、病历书写基本规与管理制度 12、交接班制度 13、临床用血与审核制度首诊负责制度一、门诊部首诊负责制度为了提高医疗服务质量，根据我院的实际情况，特制定门诊首诊负责制细则。本细则适用于固定在门诊工作的各科医师与所有轮门诊的病房医师。1、凡是来我院就诊的患者，首次接诊的医师不得拒绝或推诿，要进行认真的诊治与详细的门诊病历书写。不允许不写病历只开检查单的现象出现。2、
2、在首诊检查中，确认不属本专业疾病，能处理者应先给病人处理，若处理有困难时，由导诊护士或医生本人亲自陪病人到相关专业就诊。3、凡疾病涉与两个科室以上时，首诊医师应请相关科室会诊。相关科室医生应积极配合治疗，不得互相推诿成延误治疗时间。4、疑难病或患者就诊2-3次还不能明确诊断时，科要进行会诊，或收入病房确诊治疗。5、凡需导尿、洗肠的病人，由首诊科室协助病人解决，不得借故推诿病人。6、凡肛门、前列腺疾患，由于专业性较强，首诊医生应介绍病人到肛肠、泌尿科治疗。7、需碎石的结石病人，按照96医字015号文件执行。二、急诊首诊负责制度1、预检挂号就诊者，应诊医师必须认真询问病史，仔细进行体格检查，尤其应
3、注意生命体征的变化。2、认真书写上述情况作完整记录，如首诊病史，尚包括首诊的初步诊断或拟诊。首诊医师应签名各盖章，以示负责。3、医生如认为非该科围疾病时也应在完成上述两点的前提下，再考虑联系相关科室会诊事宜，会诊经过必须书面记录。首诊医生必须负责到应诊者诊断、治疗的最终落实，尤其不该贻误急救。4、为保证首诊负责制的实施，凡遇医院设备不能使用等意外情况时，如CT损坏、断水、断电等特殊情况，应与时向医务科汇报，夜间则向院总值班汇报，以免延误病人的诊断与救治的时间。三级医师查房制度为确保医疗质量的稳步提高和患者的医疗安全，减少不良医疗事件的发生率，三级医师查房制度是一项较为重要的管理制度，如何落实三
4、级医师查房制度，医疗工作中认真履行三级医师的医疗技术和质量管理职责，是科主任在科室管工作中的一项重要管理职能。一、三级医师查房职责（一）主任（副主任）医师查房的职责1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救与疑难病人会诊。2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序与其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法，采取预防措施，加强医疗安全防。5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。6、通过查房进
5、行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师（或医疗组组长）查房的职责1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，与时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。2、在本组围实施住院医疗服务环节质量控制与其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量监控和医疗安全防。4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。5、通过查房加强与病人与其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。（三）住院医师查房的职责1、对所管病床住院
6、病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后与时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，与时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，与时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。5、通过查房，加强与病人与其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求（一）实现三级医师查房的整体职能l、制定医疗决策与规医疗行为的管理职能。2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。3、实行逐级检控、医疗质
7、量控制与部门质量接口协调管理职能。4、层层技术把关，医疗安全防职能。5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6、通过技术指导、“三基”培训和继续医学教育与临床医学教学提高临床医疗和教学职能。7、住院医师技术考核职能。（二）查房频次主任（副主任）医师对新入院病人48小时查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治医师（或医疗组组长）查房每天至少1次。住院医师（主管医师）查房每天至少2次，对急重症、特殊病例应与时进行查房。科主任可安排示性大查房，示性大查房的频次，每月不少于2次的科示性大查房，原则上各科要固定示性大查房时间并报送医务部。（三）查房参加人员1、科示性大查房的人
8、员包括：科实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各医疗组组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。2、全院示性查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加围。（四）查房纪律和注意事项1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。（1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师主治医师住院医师护士长进修医师实习生。（2）查房站立位置：（3）按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。（4）查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处
9、于振动状态，非医疗事件不接打。（5）参加查房人员，禁止吸烟或交头接耳或高声喧哗。（6）查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。（五）查房程序和标准l、主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求：（1）背：住院医师背诵述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以与医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵述标准：病历述符合病历规；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规；主动报告自我检控存在的问题与诊治难点、疑点。（2）查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告
10、；检查病历质量；检查诊疗方案与医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答。（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求。结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述与诊断、治疗的科学依据分析）；结合具体病例讲解国外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以与可能存在的风险与不
11、安全因素，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。2、主治医师（医疗组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求：（1）验：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以与补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。（2）查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划与医嘱执行情况；查住院医师在其当班所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对
12、病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示进行解答。（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。（5）定：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级医师查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；对下级医师书写的病历与病程记录给予修改更正。3、住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求：（l）检：对新入院病例进行规检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检
13、查）；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展与时查体了解病例的治疗效果。（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现与体征的改变等。（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题，详细询问病例病史，不遗漏项目；与时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。（4）听：认真、耐心听取病人讲述病史以与诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。（5）记从病例入院至出院
14、期间的一切诊疗活动，进行连续性的规的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应与时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规执行）。（六）查房检测与评价1、检测方法采用ABCD级检测法，由各科自行检测与院级检测规化查房水平。检测容包括：查房频次与考勤；查房纪律；“背”、“查”、“问”
15、、“讲”、“解”水平。2、检测标准（1）检查水平A背、查、问、讲、解五项全能检查达标。 B有一项检查缺少或不充分。 C缺少两项检查或不充分。 D有三项或三项以上未检查或不充分。 （2）“问”与“讲”水平 A双向问答六项要求全面到位。 B六项要求中有一项缺少或不充分。 C有23项缺少或不充分。 D4项或4顼以上缺少或不充分。 （3）坚持查房频次和考勤 A按频次要求准时全勤查房。 B达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。 C根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期，每月平均少一次查房。 D查房周期每月平均少两次或两次以上。（4）查房纪律A查房纪律六项要求全面到位。 B六项要求中有一项不到位。 C有23项不到位。 D4项或4项以上不到位。住院部三级医师职责1病房住院医师（1）病人入院30分钟进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写：普通病人24小时，危重病人6小时完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。（4）病历书写完整、规，不得
