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1、门诊小儿急性胃肠炎治疗指南原创| 2016-09-29 汗哥 儿科时间近来门诊呕吐、腹泻伴/不伴发热的患儿明显增多，刚好Journal of Pediatric Health Care出了一个相关指南-门诊小儿急性胃肠炎治疗临床实践指南河， 特与大家分享。急性胃肠炎（Acute gastroenteritis, AGE）是儿童最常见的疾病之一，占急诊科患者的16%。急性胃肠炎的定义：3次或3次以上的腹泻和/或呕吐发 作，可能伴随一些其他症状，包括因胃肠的炎症所引起的发热、恶心、腹痛。解读腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血、未消化的食物。腹泻的诊断依据2：（1）必
2、备条件：大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便；（2）辅助条件：大便次数比平时增多，每日3次。第一条必须具备，第二条辅助条件，只要大便性质异常，每日1次也算；如果 大便性质是正常的，即便每日大便3次以上也不算。5岁以下儿童每年会经历15次胃肠炎。多少会受到急性胃肠炎的影响，肠炎致病菌通过粪-口传播进入人体内并感染肠细胞，导致肠上皮损伤，从而引 起液体渗出流至肠腔。急性胃肠炎的临床表现取决于致病菌和宿主。虽然 75%-90%的急性胃肠炎病例是病毒引起的，但细菌或寄生虫感染也可引起，特别是易感人群。轮状病毒是最常见的病毒性致病菌，然而，自从2006年轮状病毒疫苗的广泛使用，相关疾病的流行、
3、发病率等大幅度降低，而卫生保健利用率和成本增值。 一般而言，病毒性急性胃肠炎通常是自限性的，但严重病例可导致脱水，以至于 需要进一步干预以避免水、电解质紊乱。病原学病毒：轮状病毒（最常见）、诺如病毒、札如病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、肠道腺病毒等；寄生虫：贝氏等孢子球虫、隐孢子虫、蓝氏贾弟鞭毛虫；细菌：空肠弯曲菌、艰难梭菌、大肠埃希菌（包括0157： H7）、沙门菌、志贺氏菌、（小肠结肠炎）耶尔森菌。人群该指南是为病程在7天以内的、有急性胃肠炎症状的、6个月以上儿童制定的。小于6个月的急性胃肠炎的小婴儿，需评估水、电解质平衡和考虑其他原因。对于只有呕吐症状的孩子，其他诊断也需要考虑，尤其
4、是出现血性或胆汁 性呕吐物、剧烈腹痛或有中毒症状时。急性胃肠炎的常规护理可能并不适合于有重大并存病、免疫缺陷或慢性病。如果 异常的体格检查结果发现或怀疑电解质或代谢失衡，那么就不应按照常规护理。 有中毒症状的病人，应注意严重的系统性疾病（败血症）和严重脱水的可能，应 予以稳定病情并转送去住院治疗。评估1.病史腹泻：起始时间、频率、粪便排出量、粪便的外观、是否大便带血、里急后重;呕吐：起始时间、频率、胆汁性或非胆汁性、是否有血;腹痛：起始时间、部位、持续时间、转移、喜按、持续性或间歇性、食欲;.伴随症状：恶心、发热、头痛、肌痛；.流行病学线索：旅游史、有去托儿所、病人接触式、饮食史；.试图治疗：
5、药物治疗、非药物补救措施、口服补液的耐受性、各种类型口服补液。.2体格检查体格检查首先判断脱水等级或是否有其他诊断存在。任何有严重腹痛和发热的儿 童都需要注意外科急腹症可能，都应彻底地体格检查，并请外科医生会诊。.生命体征：体重、体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度；.一般情况：外貌、活动量、精神状态；.头、眼、耳、鼻、咽喉：囟门凹陷或扁平、眼眶凹陷、有泪或无泪、黏膜湿度；.呼吸系统：呼吸急促或深大呼吸可能是酸中毒的体征之一；.心血管系统：心排出量不足或血容量不足征兆的检查，心动过速、低血压、脉弱 或细脉、毛细血管充盈时间延长、四肢冰凉等可能表明严重脱水和即将发生低血 容量性休克；.消化系统
6、：腹隆的检查，肠鸣音的听诊（在急性感染时可极度活跃），器官肿大、 包块或紧张度的触诊，脐周疼痛是常见的查体发现，但从脐部开始的放射性局部 疼痛或腹膜征暗示着外科急腹症的可能。.泌尿生殖系统：所有男性患儿都要排除睾丸扭转或疝气，如果有卵巢异常或怀疑 有性传播感染者，可行更彻底的生殖器检查。3.临床脱水评估资料显示临床脱水评估量表（WHO脱水评估）的使用可迅速而客观评价脱水 状态，从而以便于病人的层级管理，特别是病前不能获取病前体重信息的住院病 人。仔细的体格检查和及其重要的体征检查应该伴随脱水评估。WHO脱水评 估中的昏迷和疲倦或嗜睡不能等同评价，昏迷是指孩子因精神状态改变而不能被 唤醒（表13
7、为3种不同的脱水评估量表）。表1. WHO关于低中收入国家1月5岁儿童脱水评估1轻度脱水B.中度脱水C,重度脱水望诊:一股情况良好、警觉烦躁、易激惹昏睡或昏迷眼窝正常下陪明显下陷口渴饮水正常，无 口渴口渴.渴望喝水只能少量饮水 或不能饮水触诊：皮肤弹性捏起后回缩快捏起后回缩慢捏起后回缩很慢诊断无脱水征（丢 失水分占体重 10%）治疔居家治疗以预防脱水和营养 不任如看可能,称患儿 体重.并开始口服 补液治疗立即予以静脉 补液表2. 1月5岁儿童4点和10点等级量表Gorelick法脱水评估特征没有或最轻度脱水中度脱水重度脱水1一般状;兄婴幼儿口渴、警觉、烦躁不安嗜睡或昏睡无力、淡漠、发蛆年长儿口
8、渴、警觉、烦躁不安警觉、头晕不安，淡漠、发甜毛细血管正常延长或稽延长明显延长再充盈时闾眼泪有无无黏膜*潮湿干燥非常干燥眼窝*正常凹陷深深凹陷呼吸*正常深深且快脉搏*正常虚弱、纤细微弱或无法触及皮肤弹性瞬间弹回弹回缓慢弹回2秒钟心率正常心动过速心动过速尿量正常减少数小时无尿*4点等级量表3pt）捡查标志4点等铤量表评分1，2项临床症状t4pt）部体重改变* -3项临床 症状（Apt） Ml。体重改变，10点等级量表评分全部标志/症状）：M3项皿床症状5%体重改变:王7顼临床症状M1O%体重改变。一表3. 136月儿童脱水的临床脱水预测量表特征012一般状;兄正常口渴.烦躁不安或昏睡、易激惹嗜睡、
9、无方、淡 漠和/或昏迷眼窝正常轻微凹陷深深凹陷黏膜潮湿&粘的干燥眼泪流泪眼泪减少无泪0分：没在脱水3%；1-4分：有些脱水3%且6%*5-8分：中度脱水，6咒管理原则急性胃肠炎的儿科患者的门诊治疗应由脱水评估或病前体重来指导。轻或中度脱 水患儿的治疗重点应集中在口服补液治疗，强调纠正脱水和预防继续液体丢失。 应尽量减少不必要的药物治疗和检查。改变肠道运动性或分泌的药物、抗胆碱能药物、阿片制剂、抗菌药等都不推荐。昂丹司琼是一种安全有效止吐药物，在急性护理阶段有助于口服补液。虽然有赖 于药物学干预改变治疗焦点远离纠正水和电解质，而且还可导致不利的效果，当 持续性呕吐妨碍口服补液治疗的门诊病人还是应
10、该考虑使用昂丹司琼。虽然CDC在其建议中可能会反对使用止吐药，最近的研究表明昂丹司琼在急性护理时是一种有助于口服补液治疗的安全且有效的方法。实验室检查轻或中度脱水患儿不建议;需要静脉补液的患儿需要查血电解质和血糖；症状持续7天、血便、年龄V3月、有传染性病原接触史、国外旅游史、 免疫功能低下或有中毒表现者需考虑大便培养。影像学诊断性影像学是不需要的典型，除非对急性胃肠炎的诊断有疑虑者。治疗表4.脱水处理的治疗原则轻度脱水（5%）中度脱水（5-10%）重度脱水10%）持续补液需要QRT需要静M补液教导频饮少量推迟固体类食物直予以含铀液和0.9籽液体的口RT至脱水纠正NaCl 20 ml/kg静推
11、*必要时可重复鼓励日常饮食再辅以口服朴液的 如果患者精神萎靡.昏（母乳喂荐无基础上可以继续无 睡，建议留意血精和电限制呼乳喂养解质问题限制）补充继续丢失量补充继续丢失虽估量进出量每次腹泻海叶（.每次腹泻/呕吐-旦建立静脉通道，开后给予2盎司后给予2盎司始教导频饮少量液体的ORT（6她液体（6。汨）液体或或加加液体）g伽液体）可能需要维持瓠输液，见尿补钾注：ORT二 口服补液厅法1.补液（1）口服补液疗法（ORT） 液体摄入目标：1小时15 mL/kg或1小时60 mL/kg；每次腹泻或呕 吐后给予10 mL/kg。表5.基于体重的补液目标推荐量体重每5分钟补液量10暗1 ml/kg10 kg1
12、0 ml每增加5 kg每次增加5 ml直至单次最大量（50 ml）注z ORT二口服补液疗法用针筒或药杯给药，持续：1小时；一旦 1小时内没再呕吐，增加每次补液量或随 饮至目标补液量：连续。叨4可整以（2）口服补液溶液（ORS）只有透明液体才能用来口服补液。含糖量高的液体可能会使水分渗透入肠腔内， 从而导致高钠血症和加重腹泻。因补充过多低渗性液体所导致的低钠血症可导致惊厥。合适的ORS包括：WHO 口服补液盐散，运动饮料，加盐的米汤、加盐的酸奶饮料、有盐的汤等。解读1.目前ORS有多种配方，WHO 2002 年推荐的是低渗透压配方的口服补液盐散（III）。如果无法获得口服补液盐散（III）,也
13、可以用口服补液盐散（I）或口服补液盐散（II）作为替补，但需要适当稀释（稀释至说明书推荐加水量的4/3倍2倍）。2.米汤加盐溶液：为1/3张溶液，配制方法：米汤500 mL+细盐1.75 g（约一瓶盖的1/2 ）。（3）昂丹司琼规格：片剂（4 mg, 8 mg） ； 口腔崩解片（4 mg, 8 mg）； 口服溶液4 mg/5 mL；注射剂 2 mg/mL。剂量：6个月以上：0.15 mg/kg,单次最大剂量8 mg,以助于补水时口服 补液治疗的耐受性；额外的剂量与增加腹泻的风险有关。也可根据体重范围来给 药：V8 kg：不推荐；815 kg： 2 mg； 1530 kg： 4 mg；30 kg
14、： 8 mg。禁忌证：长QT综合征；药物相关的QT间期延长；已知怀孕的（B级）。解读 多潘立酮：有严重呕吐的患儿可先暂时禁食46小时（不禁水），如果禁食 期间仍频繁或剧烈呕吐，需注意有无肠套叠、肠梗阻等可能。对于顽固性呕吐的 患儿来说，昂丹司琼是一种安全有效的辅助治疗，如果无法获取昂丹司琼，那么， 多潘立酮或可作为昂丹司琼的替补，但使用前需权衡利弊，并注意限制其适应证。因为,2004年FDA发布警告称:一切含多潘立酮成分的药品均为非法药品，但欧洲药品管理局（EMA）允许用于且仅可用于缓解恶心和呕吐症状。剂量：儿童及体重在35 kg以下的青少年患者的产品应该通过口服给药（液体制剂），推荐剂量为0.25 mg/kg 口服，每天最多3次，使用校正、有 刻度的口服注射器（或量杯）给药以确保准确的给药剂量。多潘立酮应当采用最低有效量、用药时间尽可能短，通常最长用药期不应超过1周。禁忌证：严重肝功能受损、心脏传导受损或可能受损、基础心脏病（充血性心力衰竭等）以及同时服用QT间期延长药物或可阻滞CYP3
