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1、 方剂学 26 邓中甲 上次课讨论完泻下剂。下面讲和解剂。和解剂和解剂体现八法中的和法的一类方剂。八法中和法它包含了和解和调和两类治法。这两类治法第一类和解少阳。第一节 和解少阳少阳系统手少阳三焦气a水b足少阳胆ab 我们这章方剂的分类分三部分，和解少阳、调和肝脾、调和肠胃。从这个和法分类方剂，可以说是都没有统一过，所以现在这种分类三类，应该说是从分类角度是最狭义的和法，过去调和气血，调和营卫，分消上下，很多都在和法里。如果看医方集解，这类就是清代的，作为教材用的古籍来看，它和解范围非常宽，表里同治像扩展到，包括像藿香正气散，这很多都是属于表里同治，都在和里面。它平其亢厉的话，包括像归脾汤，心
2、脾同治，这类它都在和法里边。所以当时的和的概念，特别像医方集解、成方切用、成方便读，这些各自的收载，不完全统一。当然很多都遵从了医方集解的基础，但是都有自己一个出入，我们这个半世纪来的教材，和法方面也有出入，可能编辑者在自己所看的角度方面不同，所以到目前为止，还是一个属于学术探讨的范围。我们在讲到和法的时候，曾经讲到过，它一个本质，不管病位也好，病性也好，脏腑关系也好，都相互密切联系的，对立双方同病，同病，用戴天章的话来讲，寒热并用之谓和。对立寒热从属性来讲，表里同治之谓和，那就是从病位来讲。补泻合剂之谓和，从治法角度来讲。虚实互见，平其亢厉，泛指脏腑、气血，这些彼此形成一种恶性循环。治法上必
3、须是双管齐下。而这类同病，对立病机的两个方面，又难以找出一个主要矛盾，因为它彼此相互影响，恶性循环。这很重要一点就是说，没有一个集中的一个主要的矛盾方面。如果有，那就属于以表证为主兼里证，或者某脏为主兼它脏，所以和法和其它个章里面的，相应有单一主要矛盾的，就以此作为区分了。和解少阳，少阳指的是病位，是六经病机，和六经治法体系里面，用来作为定位涉及的名词，三阴三阳，那少阳的特征，是半表半里。少阳在人体的生理体系，涉及到手三阳三焦和足少阳胆，手三阳三焦系统，它是属于一个半表半里的一种概念。这三焦，我们要简单提一下，它这个脏器概念，在历史上为了三焦这个演变，对它认识的演变，经过了很长的时期，到现在经
4、常在中医的教材里边，谈到三焦都是附三焦。没下定论。附在那里，那种说法。但是你看看内经，内经提到三焦清清楚楚的有它的部位。有它的结构的样子。它和其它脏器一样叙述，所不同者它谈到上焦、中焦、下焦。描述从哪里到哪，是个什么形状，内经提了以后，难经，也是汉代的，汉代对三焦就提字到，一个有名而无形，从有名而无形概念一出来，使得人们对三焦的认识，逐渐趋向于部位认识。也就是说有名没有实质，形把它理解作形质，所以后来都认为上中下三焦，是三个部位所属脏器功能的概括，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾。都是这样看法。有三焦之名，无形，没有实在的形质。那就是部位概念。但实在上历史上也不统一，有很大一批医家，在探讨它的形质
5、。这里边应当提到的是李东垣，李东垣认识三焦，他是把它看成有形质的。但是又不敢反对难经所谈的有名无形，所以他做终想了一个办法，他讲了一句话，很有意思，他说难经所谈有名无形是指的有名无状。他这个人很聪明，他把这个形分为形质和形状两个概念，形质是指的物质，有没有这个东西，形状呢，是指这个物质构成的具体的状态。有形质可以是没有一定形状的，你看那水是有形质的，它装在什么里面就是什么形状。所以他提出有名无状以后，很多医家就开始探讨它的实质。张景岳实际上并不单单是认识它的部位，认识三焦属于三个囊括其脏器的部位，而是他也提到了形状，他说三焦是囊括一身之大囊也。大囊是个皮口袋，这个皮口袋里装着五脏六腑，那皮口袋
6、本身就是三焦这个组织。既然也这个口袋，口袋就是组织。到清代后期唐容川，他说三焦是一种油膜，他的油膜说。特别他从当时粗糙的解剖学，他看到了三焦，他说油膜，那个最大的，最根本的，那就是膜原。原者，平也，大也。实际上他所指的就是现在肠系膜一类的。在人体的膜组织里面，肠系膜占的物质来说相当多，通过这个简明扼要的讲，这个三焦，实际上越来越倾向于人体膜组织。中医把五大系统，人体的所以脏腑、五官九窍，各种组织分归于五脏，它有它的形质归类，又主要是结合功能定位。那人体所有组织分完了，就这膜系统没有分完，就目前教材来说。而这个对三焦概念，有这样几个标准，就三焦的作用，第一个，它的通行阳气和阴津，就人体的血,，气
7、血津液。血是在血脉当中运行，三焦是原气之别使，三焦又是水道，水道出焉，那就是说津液的渗透，阳气的运行是通过三焦，那膜系统恰好符合这个特点，而且三焦有处于半表半里的位置，这一点对半表半里这个位置，古人的描述，他不是直接用半表半里，有些用半表半里这个话，有的时候，他一个比喻，我们读古书有时候.，实际上你比如说谈到小柴胡汤，描述它病机的时候，它有一段话，血弱气尽，腠理开，正气有点虚，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，过去描述胁下是少阳经脉经过之处，那就是说，病邪侵犯在胁下，那半表半里概念，不能仅仅看作胁下。古人用胁下来比喻它的半表半里，特殊的病位特点。背为阳，腹为阴。背为表，腹为里。胁下既连着表，又连
8、着里。既不在表，又不在里，是半表半里。它用胁下来标志一种这个部位特点。半表半里。以经络分布来讲，半表半里涉及到少阳这类，它运行很多是在背腹之间，表里之间。这是一种相对病位概念。在定位上，它不完全是寻找它实际的，实体的定位。而是一种抽像的半表半里概念。那人体的膜系统，实际上所有体内脏腑器官都有膜系统，这个膜的特点是什么呢？既在皮毛腠理之内，不在表，又在脏腑器官包裹其外。对脏腑组织器官来讲，它是个表。对人体体表皮毛来讲，他是个里，既不在表，又不在里，是半表半里。它的确是有名无状，没有一定形状。包裹于脽的外面就是谁的形状。而且现代医学很发达了，但是对于微量元素，水液的渗透分布，到目前人体这种膜系统，
9、都还在未来第三代医学，重点要探讨的。中医在三焦方面，也是作为不管生理到病理，都是比较复杂的。认识它过程都是这两千年来比较晚，逐渐才认识的。所以首先要了解三焦一种概念，我们不一定就说它是膜组织，但有具有这些特点。胆和三焦，是相表里的脏腑，它们也有这个特点，胆本身也是膜系统，所以有膜这种特点，而且内热产生，胆热是最早的，各脏腑之间胆热最早，稍有内热，开始是口苦、咽干、目眩，寻少阳经脉胆火上炎，这是正常的气候变化下，人们都会有这种反应，在生理范围内也可以出现这种反应。所以少阳系统在半表半里，要了解一点它的部位特点。以及这个系统变化以后，产生气机郁滞的变化。水湿的变化。所以为什么后来的湿病辨证很多用三
10、焦辨证，用三焦分消，都和三焦系统的功能特点，部位特点有关系。我们这里讲和解少阳，一般从邪在半表半里，这个概念抽像，以伤寒论病邪由太阳到少阳，由表到半表半里，这个特定病位做为根据的，以小柴胡汤做为代表方剂的。所以少阳病一些特点，那是病位它有半表半里特点。少阳病特点病位：半表半里病势：太阳传少阳正气受损。(之所以能够太阳传少阳，说明正气受损，外来皮毛，太阳这个屏障挡不住，病邪到半表半里，还没有引起气血的受损，只能说是程度叫轻浅的正气受损，所以外邪开始内传)病变特点正邪相争，胆火上炎，气机阻滞，津液壅滞。少阳(三焦)和胆相表里，手足少阳的关系，所以邪犯三焦，半里之热就产生，随之会产生胆热，既有经脉相
11、通，又有气郁化热，有一定的胆热上犯的特点，相应就产生胆胃不和的特点。胆胃不和，因为生理上胆和胃，肝、胆、脾、胃，是非常密切联系的，肝的疏泄，胆汁的分泌，帮助脾胃的运化。由于三焦涉及水道，往往会引起津液的壅滞。这也就是为什么我们说服了小柴胡汤和解少阳，可以上焦得通，津益得下，胃气因和，胆胃恢复协调。少阳之气疏通，水道通畅，这是少阳病的共同的一些病位、病势、病变特点。学小柴胡汤，应该了解一点这方面的前提。用药特点半表半里透邪外达柴胡、青蒿、正气不足益气扶正人参、大枣、甘草胆火上炎清泄胆热黄芩、青蒿气机阻滞舒畅气机柴胡、陈皮、枳壳津液壅滞转输津液半夏、首先病在半表半里，那就要解表清里兼顾，运用透邪层
12、次较深的，能够透半表之邪的，柴胡、青蒿这类药。当然清半里之热，要选择就是说，里热初期产生这些，特别胆热，所以像黄芩、青蒿也能透热，也能清热，黄芩擅长于清半表半里之热，热郁了，内热重了，引起胆火上炎要清泄，属于清泄胆热的范围。气机阻滞由少阳经气不利，可以引起肝胆气机的不利；津液壅滞要转输，疏通津液，这是一般要考虑用药的几个方面。下面我们讨论具体和解少阳的一个代表方小柴胡汤。小柴胡汤 伤寒论少阳病病机血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。从主治来讲，有四个
13、症是最重要的：1. 往来寒热2. 胸胁苦满3. 默默不欲饮食4. 心烦喜呕这几个症充分体现出邪在少阳特点。胆胃不和的特点。所以小柴胡汤证的病机归纳，往往讲两条。一个是邪聚少阳，一个是胆胃不和。伤寒论上讲，“血弱气尽，凑理开，这主要指的已经有一定的正气损伤，凑理，体表表气不足，不能御邪，因者顺也，病邪趁势，趁血弱气尽，趁势入里了，与正气相搏，邪正相争居于胁下，我刚才说了，邪正相争于半表半里这个部位。那正邪分争，在这个特定部位，是造成寒热往来，这种特殊热型的一个基础。因为在这个地方，正气略有损伤，不能够像体表一样的，持续抗邪。邪正相争就发热，正气退缩，那就邪正脱离接触，不发热，不能温煦体表，反而畏
14、寒，因此造成发热、畏寒，往来交作。就是往来寒热。所以这一段描述，实际上就是描述邪症相争在半表半里阶段的特殊热型。由于少阳三焦，手足少阳经气相通，涉及到半里有热，影响到胆热。所以发生胆热犯胃，胆胃不和。胆胃之气上逆，内热发生可以引起心烦，喜呕是胆胃肢气上逆，喜呕、口苦，胆热循经上炎，可以咽干目眩，作为肝胆疏泄之气，经气不利，疏泄受影响，可以默默，神情默默，抑郁不舒，神情默默，胆胃不和那不欲饮食。 伤寒少阳证正邪分争往来寒热气机阻滞胸胁苦满，神情嘿嘿胆热循经上炎咽干、目眩、心烦犯胃失和口苦喜呕，不欲食苔薄白、脉弦其它证：妇人伤寒，热入血室，痢疾，黄胆，内伤杂病见少阳证者(前提是见少阳证) 从小柴胡
15、汤证的主治来看，它反应出来的正邪分争、气机阻滞、胆热上犯以及胆胃不和。从表现来归纳，它是属于邪聚少阳特殊这个病位。引起脏腑之间的关系，胆胃不和。至于小柴胡汤主治后面，妇人伤寒，热入血室，痢疾，黄胆，内伤杂病见少阳证者(前提是见少阳证)，有邪聚少阳的特点，或胆胃不和的相应症状，相应症候。这也是小柴胡汤在灵活运用时候，可以使用的证候。妇人伤寒，热入血室，小柴胡汤的确还是很好，血室是指什么？当然不同的人有不同的看法，成无己说的是冲脉，冲为血海，血室他认为是冲脉。更多数的，包括张景岳，开始他认为是胞宫，现在一般人认为是胞宫。所以热入血室这类证候。当然多种情况可以发生，最多见的是产后月经来潮，这种时候。所以小柴胡汤在治疗热入血室，病案历来也很多，同学们初起学习，有的时候这个热入血室，包括研究生，因为可能没有很多看过，往往初起在临床不容易反应出来。实际上这类临床上还是多见。特别是热入血室引起一些精神症状，包括一些类似癔病一类的，这个方为主，能起比较好的效果。所以有时候涉及到临床，也有一个望闻问切比较仔细，特别望诊了解病史，这个非常重要。有很多就粗略的望一下，放过去了。过去带研究生实习时候，到一个基层医院，我记得一例病例，她往往想不到，这个热入血室，比较强的一种精神病的反应，当精神病治了。因为当时带的学生，和当地的医院，中医界的一些朋友，那个地方经常去，
