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1、施毅教授答疑汇总2009-01-05 21:381.抗真菌药物的疗程一般是根据的真菌的类型，所用药物等确定，施毅教授能具体谈谈抗真菌药物的疗程吗？答：抗真菌药物的应用见下表。念珠菌感染 氟康唑，伊曲康唑等 两性霉素B 氟胞嘧啶 卡泊芬净曲霉菌感染 伏立康唑、伊曲康唑 两性霉素B 卡泊芬净隐球菌感染 氟康唑，伊曲康唑等 两性霉素B+氟胞嘧啶 毛霉菌感染 两性霉素B 两性霉素B+氟胞嘧啶 组织胞浆菌 氟康唑，伊曲康唑 伏立康唑 两性霉素B1. 白色念珠菌感染首选氟康唑，光滑及克柔念珠菌可选用伏立康唑，卡泊芬净，两性霉素B. 对于菌血症，应用至最后1次血培养阳性后的2周。如果为肺部感染，应用至病灶基
2、本消散吸收。2. 侵袭性曲霉感染首选伏立康唑，亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑，或两性霉素B联合卡泊芬净。首先静脉给药2-3周，病情控制后改为口服维持。疗程依据病情严重程度而定，通常需要在临床症状改善和影像学病灶基本吸收后停药。3. 隐球菌感染：轻度感染无危险因素的患者单用氟康唑，播散型或患者存在免疫损害时，两性霉素B联合氟胞嘧啶，两性霉素B 0.02-0.1mg/kg给药，视耐受情况每日或隔日增加5mg，直至每日0.5-1.5mg/kg，总量2-4g，氟胞嘧啶150mg/kg/d,分两次静滴，滴速4-10ml/min
3、，病情缓解后，可改用氟康唑维持治疗，疗程8周-6个月，艾滋病病人需终身服药。4. 毛霉菌感染：两性霉素B联合氟胞嘧啶，同时需控制患者基础疾病特别是糖尿病酮症酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要，提高细胞免疫功能。毛霉病诊断困难，病情进展迅速，目前治疗疗程没有明确定论。以病情控制，病灶吸收为准。5. 组织胞浆菌：重症患者首选两性霉素B或起含脂制剂治疗，见效后改用伊曲康唑维持治疗，病程相对较轻者可选用三唑类治疗，疗程依据病情而定，通常治疗时间需偏长。2.请问：喘息性支气管炎，哮喘性支气管炎，支气管哮喘，过敏性支气管炎，这些诊断是规范的医学诊断吗？如果是，这些疾病之间怎么鉴别诊断呢？答：喘
4、息性支气管炎，如果发生在儿童，也称哮喘性支气管炎，泛指一组有喘息表现的婴幼儿急性支气管感染，肺实质很少受累。多见于3岁以下小儿，尤以肥胖者多发，常有湿疹或其他过敏史，家族中也常见变态反应性疾病。临床表现有轻度的上感症状，以刺激性干咳为主，呼气性呼吸困难，夜晚或清晨哭闹时咳喘加重，似哮喘发作。经适当治疗，上述症状于57天后可明显减轻，预后较好，约5发展成支气管哮喘但易反复发作。如果发生在成人，通常为慢性支气管炎的一种类型。一般仅称为慢性喘息性支气管炎，很少称为哮喘性支气管炎，但也有部分作者这么写，但不规范。支气管哮喘的主要病理基础是支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿、炎性细胞浸润、分泌物增多
5、滞留所致的气道可逆性阻塞。临床特征为反复发作的喘息，呼气性呼吸困难，胸部听诊闻及喘鸣音。临床表现：反复发作的喘息，发病急骤或缓慢。婴幼儿多为病毒性呼吸道感染所诱发，往往有上呼吸道感染前驱史，哮喘症状在数日内渐加重。随年龄增长，起病渐呈急性过程，常为吸人变应原(尘螨、屋尘、花粉、羽毛、霉菌等)、运动或物理因素刺激(如冷水、冷空气)所致。喘息伴呼气性呼吸困难以夜间为重，可有刺激性咳嗽。重症患者端坐呼吸，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，鼻翼扇动，烦躁不安或嗜睡，甚至意识不清。咳喘剧烈者可致上腹部肌肉疼痛。喘息可自行缓解或经治疗后缓解，发作间隙可无任何症状和体征。喘息发作时心率增快，可有奇脉，发作严重而
6、心率变缓是病危的征兆。一般解痉治疗不能缓解、持续发作超过12小时以上者称为哮喘持续状态。患者可发生极度呼气性呼吸困难，明显紫绀，心功能不全，严重低氧血症和C02潴留，意识障碍甚至昏迷，可死于急性呼吸衰竭。支气管舒张实验15%我们应该考虑患者哮喘可能性大，而喘息性支气管炎的可能性小。更确定的鉴别方法可以进行支气管激发试验。考虑过敏性支气管炎要明确是否真为过敏性支气管炎，因为支气管炎病因很多，过敏性支气管炎为其中之一，需要排除反复呼吸道感染，胃食道返流，鼻炎等等原因。如排除其他原因，过敏性支气管炎诊断明确，需去医院查过敏源。针对不同病因给予预防治疗。 过敏性支气管炎是对灰尘、烟、冷空气或其它过敏原
7、所引起。3.慢性重型肝炎或肝硬化等肝病患者使用抗生素治疗时，容易合并肺部真菌感染。由于很多抗真菌药物都有肝损害的副作用，治疗上比较棘手。能否分享一下您在此方面选择抗真菌药物的治疗经验？答：如果系肝病患者，如果合并真菌感染，确实使治疗非常棘手，就如你所说，多数抗菌药物都有肝功能损害作用。可以从下列药物中选择：（1） 多烯类抗真菌药。代表药物为两性霉素B及其脂质体。两性霉素B的副作用较多，在使用药物期间应该注意肝功能，如发现肝功能损害（血胆红素、碱性磷酸酶、血清氨基转移酶升高等）时应停药；严重肝病患者为使用该药的禁忌症，在肝、肾功能不全患者和孕妇为应慎用该药物。（2）作用于真菌细胞壁的抗真菌药物：
8、目前上市的有卡泊芬净和米卡芬净，由于该类药物是作用于细胞壁的合成，而动物细胞无细胞壁，所以其对人体的影响较小。适应证为对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。目前认为卡泊芬净的血浆清除主要机制是药物分布而不是排除或生物转化。所以其副作用较少，无须根据年龄、性别或肾脏受损情况调整药物剂量。肝功能不全的患者在使用时可根据Child评分调整剂量，Child评分56分的患者无需调整剂量，Child评分79分患者应减量使用，目前尚无Child评分大于9分的患者使用该药安全性评估的文献。（3）抑制真菌核酸生物合成的药物：代表药物为氟胞嘧啶，可进入真菌细胞内转变为具有抗代谢作用的5氟胞嘧啶，后者可取代脲嘧
9、啶进入真菌的脱氧核糖核酸，从而阻断核酸和蛋白质的合成。对本药过敏、存在严重肾功能不全和有重症肝病的患者禁用该药。曾有引起肝坏死的个案报道。所以在使用药物时必须定期检查周围血象、血清转氨酶、碱性磷酸酶、尿常规、血尿素氮和肌酐，并根据病情需要监测血药浓度，以5075g/ml为宜，如果大于100g/ml，则容易出现血液系统及肝脏的不良反应。肝功能不全时药物的选择和剂量调整：肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。转氨酶轻度升高但无明显肝功能不全的临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5倍以上并出现肝功能不全的临床表现时，应考虑停药，并应密切监测肝功能。伊曲康唑应用于肝硬
10、化患者时，其清除半衰期会延长，应考虑调整剂量。对转氨酶明显升高、有活动性肝病或出现过药物性肝损伤的患者应慎用伊曲康唑。在轻度或中度的肝功能不全患者中，可在密切监测肝功能的情况下使用伏立康唑，第一天负荷量不变，之后维持剂量减半。目前尚无伏立康唑应用于严重肝功能障碍患者的研究。4.COPD合并呼吸衰竭病人多长期反复应用抗生素,机体营养状况低下,真菌感染易发.临床上入院是否应常规抗真菌治疗。一定要有培养结果才能应用吗？使用多种抗临床上很多肺部感染病人已生素，疗效不佳。使用纤维支气管镜进行肺泡灌洗和吸痰在ICU使用已开展。请为施教授，您对此技术临床应用前景有何看法？答：1.对于长期住院的COPD病人,
11、抗感染治疗是非常重要的，长期抗生素使用的病人我们应当当心二重感染的可能，但是需根据患者的临床症状，有无发热，影像学的改变情况来决定，痰培养结果是我们重要的参考资料，如患者长期发热，有相关宿主因素，痰培养提示真菌感染，那我们应该考虑合并真菌感染，给于抗真菌治疗。答2.可以说这是一种操作方便及非常有效果的技术，值得临床推广运用，但仍需注意一下几点1.严格执行无菌操作，防止交叉感染2.灌洗时分段注入利多卡因麻醉，避免引起咳嗽，憋闷、躁动3.灌洗时可明显降低通气功能，降低氧分压，故需要密切注意患者生命体征，余出现明显低氧血症时，需暂停操作，提高输氧浓度4.灌洗前可适量吸入平喘药物，或灌洗液中加入激素等
12、预防灌洗药物引起的支气管痉挛5.每次注入灌洗液不易过多，总量100-200ml，并迅速负压吸引，防止急性肺水肿的发生，及缺氧、窒息等。6.要充分估计操作过程中可能出现的以外，特别是重症患者，要备好各种抢救器材。7.机械通气患者，气管镜的插入会升高气道内压，术中应监测气道峰压，停用PEEP。8.灌洗后感染扩散及结核病变播散的可能，故灌洗前需排除患者有无结核病变及活动病灶，局部治疗同时，全身的抗感染治疗需同时进行，这样在充分灌洗引流的情况下，能更好的控制感染。5.早期静脉-口服转换治疗CAP减少住院天数，我想这一点对于我是一个新的观点，对我今后的工作很有帮助。我想请您就这一点更详细讲解，到底什么时
13、候静脉-口服转换治疗CAP最好，为什么CHEST文章中头孢呋新用两天静脉就转为口服，我们一般静脉用3-5天才转为口服，是否我们的治疗方法要改变。答：CHEST文章中提到的用法是针对欧美人群，这对我们临床使用有借鉴参考意见，但需根据病人的具体情况制定我们的用药，病情严重的CAP早期应经静脉途径给予抗生素治疗。当临床症状好转后，这里指的临床改善是指咳嗽和气急减轻，并符合下表体温37.8心率100次/分呼吸频率24次/分收缩压90mmHg呼吸室内空气时，动脉血氧饱和度90%或者pO260mmHg能够维持口服治疗a精神状态正常a转换的时间应以病情好转，可以口服为先决条件。一般在4872小时后就可以改用
14、口服抗生素治疗。轻度CAP开始即可采用口服抗生素治疗。我国医师和病人都担心静脉应用时间短，不能很好控制感染，此外出院后如果需要继续应用口服抗生素，需要病人自己付费，所以国内静脉应用的时间通常较长。当然如果病人病情重，应当适当延长静脉应用时间。6.请问:1.COPD患者往往反复使用抗生素，请问对AECOPD抗感染治疗中的抗生素选用有何好的经验？2.有人才园子里发帖，说国外认为肺心病患者没有右心衰，双下肢及腰骶部浮肿非右心衰所致。这点确实非常重要，因为涉及到治疗原则问题，在临床上也确实观察到有些AECOPD患者使用利尿剂后出现呼吸困难加重，这与教课书的内容显然相左，请问对此问题您怎么看，在AECO
15、PD治疗中如何正确使用利尿药为好？谢谢！答：COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的可能致病细菌情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。通常COPDI级轻度或级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于级(重度)及级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。发生铜绿假单孢菌的危
16、险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗，具体用药见表4。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。表4 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表组 别 病原微生物 抗生素I级及级COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等 青霉素、内酰胺酶酶抑制剂(阿莫西林克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服级及级COPD急性加
